对比剂肾病中国专家共识

对比剂肾病中国专家共识对比剂肾病（contrast media induced nephropathy, CIN）是碘对比剂应用过程中的重要并发症，为医源性肾衰竭的重要组成部分。

它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。

由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的的患者应用碘对比剂。

与此同时，作为CIN最主要的危险因素——慢性肾脏疾病的患病率不断增加。

目前CIN已经成为放射学家、心脏病学家和肾脏病学家共同关注的问题。

CIN专家共识A. 在有急性肾衰竭的患者中，CIN是对比剂应用后常见、严重的并发症。

B.在慢性肾脏疾病的患者中（尤其合并糖尿病时）, CIN的危险性明显增加。

C.应用对比剂检查前，应该对患者的肾功能进行评价，建议采用估算的肾小球滤过率（eGFR）。

D. 急诊手术时，尽早进行造影，若其获益可能会超过等待，则手术可在未知血清肌酐或eGFR结果的情况下进行。

E.同一患者如果有多种CIN的危险因素，或高危的临床情况，在应用对比剂后，CIN的危险性极度升高（约50%），部分患者甚至需要透析治疗（约15%）。

F.在CIN高危的患者中，动脉内给予对比剂时离子型高渗对比剂导致CIN的危险性要比低渗对比剂高。

G.有CIN发病风险的患者中，大量对比剂（>100ml）会导致较高的CIN 发生率；而在极高危患者中，少量的碘对比剂（约30ml）就能导致CIN和急性肾功能不全，提示CIN发生没有阈值效应。

H..动脉内给予碘对比剂似乎要比静脉内给予有更高的CIN危险。

I. 手术前3～12小时开始持续至手术后6～24小时，以1.0～1.5ml/(k g·h)的速度静脉内给予等张的盐水进行充分扩容能够降低CIN的发生率。

实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整。

门诊患者可采取口服水化方法。

J.目前没有足够证据证明任何辅助药物可有效降低CIN的危险。

预防性血液透析作为降低CIN危险的治疗尚缺乏足够的证据。

应用碘对比剂患者的处理程序：首先计标eGFR评价个体基础肾功能，评估CIN的危险性。

⒈eGFR<30ml/(mi n·1.73m2)→①住院治疗；②请肾脏病专家会诊；③部分患者透析准备；④其他措施同eGFR30～59ml/min→监测血肌酐和电解质。

⒉ eGFR30～59ml/(min·1.73m2)→中止NSAIDs、其他肾毒性药物及二甲双胍的应用→①造影前后进行充分水化；②动脉内：等渗对比剂；③静脉内：等渗或低渗对比剂；④限制对比剂用量（<100ml）；⑤考虑给予药物治疗→造影后监测血肌酐。

⒊ eGFR≥60ml/(min·1.73m2),停止服用二甲双胍。

一、CIN的流行病学临床上血清肌酐（Cr）的变化是对比剂肾病最常用的衡量指标。

大多数文献报道所采用的诊断标准为血清Cr水平在应用碘对比剂后24小时内升高，并在随后的5天内达峰值，其中血清Cr绝对值升高44.2～88.4μmol/L，或者比基础值升高25%～50%。

过去5年中，CIN的定义逐渐应用了较低的界限水平（血清Cr升高44.2μmol/L）或比基础值升高25%。

⒈CIN发生率：对综合医院研究显示，近10年CIN的发生率已从约15%下降至7%。

然而，由于依赖碘对比剂的操作不断增加，CIN病例数仍在不断增长。

心脏造影后CIN发生率较高，非心脏造影后CIN发生率较低。

⒉鉴别诊断：胆固醇栓塞是造影检查后发生肾功能损伤上的一个原因，且难于与CIN鉴别。

与CIN 的发生不同，肾功能减退通常出现在第3～8周，但是其表现也可以是急性或超急性。

⒊增加死亡率：目前已经认识到，继发于对比剂使用后的急性肾功能衰竭其死亡率较高。

因心肌梗死经PCI治疗后又发生CIN的患者，其短期、长期死亡率也显著增高。

⒋CIN与晚期心血管事件关系及预后：CIN与晚期心血管事件、死亡风险增加相关。

不管既往是否存在肾功能不全，发生CIN的患者院内事件发生率均较高。

CIN还与住院时间延长有关。

⒌CIN需要透析风险：大多数CIN患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，但是仍有一小部分患者需要透析治疗，且需透析的CIN患者其死亡率较高。

二、CIN的病理生理学对比剂对肾脏的毒性包括化学毒性（离子性、含碘物质）、渗透毒性以及组分中与黏滞度相关的毒性。

⒈肾血流影响：高渗对比剂与减少肾血浆流量有关，其缩血管作用比低渗对比剂强。

⒉直接肾小管毒性。

⒊氧化应激：对比剂可促发氧化应激，后者是导致内皮功能损伤的重要因素，在对比剂肾损伤中氧化应激的作用不可忽视。

⒋对比剂的肾脏潴留，重度肾皮质对比剂滞留者发生CIN的可能更高，对比剂的高黏度特性也可造成肾脏损伤，黏度增加可使对比剂滞留时间延长，黏度与对比剂的肾小管细胞毒性有关。

总之，对比剂的高渗透压和高黏度是导致CIN的重要因素。

三、基础肾功能评估基础肾功能损害是预测接受碘对比剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志。

因此，在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要，它可以确保采取恰当的策略以降低CIN危险。

单用血清Cr水平不足以准确评价肾功能，临床医师需要根据血清Cr计标eGFR作为评估肾功能的指标。

适合中国人的MDRD公式为：GFR[ml/(mi n·1.73m2)]=175×Scr(mg/dL)-1.154×年龄-0.203×(0.79女性)。

紧急情况下，如果使用碘对比剂进行影像检查的获益大于等待的危险，CIN共识委员会同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。

四、危险分层⒈肾功能损害：研究发现，eGFR＜60ml/min（相当于男性血清Cr≥1.3mg/dL或115μmol/L,女性血清Cr≥1.0mg/dL或88.4μmol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应特别小心。

⒉高龄：很多研究表明随着年龄的增加，CIN的发生率升高，可能和肾功能下降有关。

也有认为年龄是CIN的独立预测因子。

⒊糖尿病：绝大多数研究显示，糖尿病是CIN的预测因子。

糖尿病病程长及出现并发症的患者发生CIN的危险性增加。

在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，并增加了术后控制血糖及治疗并发症的复杂程度。

相反，肾功能正常时，糖尿病并非必然导致CIN。

⒋心力衰竭：心力衰竭常常与CIN危险增加相关⒌围手术期血流动力学不稳定：CIN与血流动力学不稳定相关。

⒍肾毒性药物：有研究显示，使用肾毒性药物（包括利尿剂、NSAIDs、环氧化酶—2抑制剂、氨基糖苷类，两性霉素B）的患者发生CIN危险有升高的趋势。

⒎其他并发症：⑴贫血；⑵肝病。

⒏累及危险：危险因素具有累加效应，危险因素数量的增多将导致CIN 危险急剧升高。

五、高危状况分析⒈术前进行冠状动脉造影的冠脉搭桥术(CABG)：冠脉造影术中所用的对比剂有可能增加患者心脏外科手术后发生肾衰竭的风险。

⒉肾移植：肾移植患者使用高渗性对比剂具有较高的CIN发生率，而使用低渗性对比剂则未发现不良反应。

六、对比剂的选择对比剂分为：◆高渗对比剂（其渗透压是血浆的8倍，如泛影葡胺类药物）。

◆低渗对比剂（其渗透压是血浆的2～3倍）。

分为：①离子型二聚体——碘克酸盐；②非离子型单体——碘海醇、碘帕醇、碘喷托、碘美普尔、碘比醇、碘佛醇）。

◆等渗对比剂（其渗透压与血浆相等，非离子型二聚体，如碘克沙醇）。

⒈低渗性对比剂和高渗性对比剂的对比：研究发现，低渗性对比剂的肾脏毒性明显低于高渗性对比剂。

⒉等渗对比剂与低渗对比剂的对比：研究发现，等渗对比剂碘克沙醇患者发生CIN的机率比低渗对比剂明显降低，在原有肾功能不全和肾功能不全合并糖尿病的患者中，等渗对比剂碘克沙醇降低CIN发生率的作用表现得更为显著。

又有研究提示应用等渗对比剂碘克沙醇后患者出现肾衰以及需要透析治疗的风险明显高于低渗对比剂碘克酸。

最近研究又得出对于高危患者等渗和低渗对比剂的选择得出中性结论。

鉴于上述研究的结果，对比剂肾病工作研究小组认为，对于拟行血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者，建议使用等渗或低渗对比剂，对于此部分人群对比剂的应用仍在研究中。

⒊对比剂的用量：对比剂肾病共识小组根据研究得出结论为，在有风险的患者中使用大于100mL的对比剂CIN发生率将会更高。

即使很少的对比剂用量，也有肾功能损害风险。

共识小组认为对于GFR＜60ml/(min·1.73m2)的人对比剂的用量应尽可能小于100ml。

⒋对比剂应用途径：共识小组认为有证据支持经动脉应用对比剂比经静脉应用对比剂有更高的CIN风险。

⒌重复造影时间间隔：对比剂肾病共识小组建议，如果条件允许两次造影间隔时间最好为两周，再次造影前检测肾功能。

七、预防措施⒈水化：水化可以降低CIN的发生。

对比剂共识小组认为，对于有CIN 危险因素的患者应该在造影前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液[1～1.5ml/(kg.h)],这一方案在住院患者是可行的，对非住院患者则于术前至少3小时开始输液。

⒉血液滤过：共识小组认为血液滤过的作用有待进一步证明。

另外血液滤过高额费用及相关的副作用和需要在ICU中进行都会限制这个预防措施的使用。

⒊药物：共识小组回顾已出版的报道中提到可以减低CIN发生的药物，许多试验得到的是负面和矛盾的结论，而且没有强有力的证明证实任何一种药物，可以降低CIN的发生，目前没有任何一种药物经过权威机构验证。

八、共识要点⒈ CIN是使用碘对比剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾衰。

⒉ CIN使患者死亡率增高，住院时间延长。

⒊应用对比剂前，建议评价患者基础肾功能，建议选用MDRD公式。

⒋发生CIN的高危因素有：eGFR＜60mL/(min·1.73m2),尤其是继发于糖尿病肾病；脱水；充血性心力衰竭；年龄大于70岁；合并使用肾毒性药物，如氨基糖苷类药物、非甾体类抗炎药物；72小时内重复使用对比剂；大剂量（＞100ml）应用对比剂。

⒌大量的临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN的风险更高。

⒍具有CIN高危风险的患者，建议选择应用等渗或低渗对比剂。

⒎2007年最新版美国AHA/ACC不稳定心绞痛/NSTEMI处理指南中推荐有慢性肾脏病的患者首选等渗对比剂（Ia类推荐）。

通过以上专家共识，进一步认识含碘对比剂肾毒性作用，造影前进行危险评估，明确CIN防治方案，提倡合理选择对比剂，限制对比剂用量，从而最终降低CIN 的发生率。