脊柱脊髓损伤分类

在我国每年究竟有多少脊柱脊髓损伤病例，目前尚缺乏确切的统计。据报道：在美国每年因创伤造成的急性脊髓损伤约八千至一万人，主要是车祸或坠落伤所致。按此比率计算，全球每年将增加30万例以上的脊柱脊髓损伤者,而伤残者70%以上为40岁以下的青壮年，每一患者每年消耗约5~7万美元，呈现高发生率，高致残率,高耗费，青状年高比例，低死亡率的特点，因而它已成为全球性医疗和社会问题。合理而科学的分类对脊柱脊髓损伤的诊治具有重要意义。

1 脊柱损伤的分类

由于脊柱解剖结构及受伤机制的复杂性，使脊柱损伤的分类目前尚无统一的方法，过去多种不同的单一分类方法，各有其不同的侧重，但单一的分类方法很难全面地反应脊柱损伤后客观表现，故近年来更多的作者对胸腰椎损伤主张进行综合分类。自八十年代初，Denis等三柱结构学说,被广泛接受与应用.以此为基础，结合外伤机制及椎管情况进行综合分类可能更具有临床指导意义。

1.1 根据损伤累及的范围分类：Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：①前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前2／3部分；②中柱：包括椎体及椎间盘后1／3和后纵韧带组成；③后柱：包括棘突、椎弓、椎板、附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。根据损伤累及的范围可分为前、中、后柱损伤。

1.2 按脊柱损伤机制分类：过去脊柱损伤机制分类中分型繁多，但分型越细，其实用意义越差。笔者建议将胸腰椎损伤机制分类概括为四型:

1.2.1 单纯屈曲压缩型骨折：此型损伤主要是屈曲压缩暴力所致，根据压缩的方向可分为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为脊柱的前柱承受压应力，致椎体前部高度压缩变矮，若压缩小于原椎体高度的50%，前纵韧带大多完整，X线像显示椎体后侧皮质完整，其高度不变，椎弓根间距正常，棘突无分离。后柱承受张应力，后柱的棘上、棘间韧带在张力较大时可断裂，棘突有分离。中柱作为支点或枢纽，而未受累或少受累。该型骨折常见于胸椎，大部属稳定型，少有神经或脊髓损伤。

1.2.2 爆裂型骨折：在CT扫描应用前,常将此型骨折归属于压缩型骨折。该型损伤的特点是脊柱中柱受累，在轴向应力或压缩暴力伴屈曲力的作用下,使椎体呈爆裂样裂开，椎体后侧骨折片常连同其椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，致脊髓或马尾神经损伤，该型骨折在普通正、侧位X光片，可见椎体前高、后高及侧高均有不同程度的减小，椎间盘高度可能减小或不变，两椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。该型骨折在外科治疗占有重要位置。Denis 根据暴力垂直程度及损伤部位的不同，将爆裂骨折分为五个亚型：

A型：是指在严重的完全纵向垂直暴力下，所致的上、下终板均呈破裂样的骨折。该型骨折一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。

B型：为不完全纵向垂直或略带前屈暴力所致的上终板损伤，该型损伤可导致脊柱急性或晚期向后成角，为胸腰椎爆裂骨折中最常见的一型。

C型：为下终板损伤，作用机制与B 型相似，但比B型少见。

D型：是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎。该型极不稳定，可造成骨折脱位，但与屈曲旋转型骨折脱位不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后壁可突入椎管，椎板可有纵向骨折。

E型：为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可有骨块挤入椎管。1.2.3 安全带型损伤：此型常为屈曲分离暴力所致，即后柱、中柱承受牵张性剪力，前柱承受轴向前屈暴力。顾名思义该型损伤常见于车祸，高速行驶的机动车发生车祸时，由于安全带的作用，下肢和躯干下部保持不动，而由于高速行驶的惯性作用，安全带以上的躯干上部仍高速前移，造成安全带上方附近脊椎后部承受过大的张力，使棘上、棘间、黄韧带、甚至后纵韧带断裂、向前经椎间盘或经椎体产生横向切片样裂开，由于脊柱前柱呈轴向前屈，可使前柱发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，若伴有平移暴力可产生水平移位，骨折不稳定，脊髓损伤也较严重。 1.2.4 骨折脱位型：骨折脱位型损伤少

有单一外力，往往为多种外力同时作用，是严重暴力所致，损伤机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复合暴力造成，故过去依据暴力不同，将骨折脱位分为屈曲型、旋转型、剪力型或牵张型等。该型损伤均累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。

1.3 根据椎管狭窄或受堵程度分类：Wolter将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0 ，1，2，3作指数，以表示椎管狭窄或受堵的程度。①椎管无狭窄或无受堵者指数为0；②椎管受压或狭窄占椎管横断面的1／3者,指数为1；③椎管受压或狭窄占横断面2／3者,指数为2；④椎管完全受压或完全受堵为3。

1.4 笔者推荐的综合分类法：上述三种分类中，单纯外伤机制分类不能完全反映脊柱受累范围，Denis三柱结构分类可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反映椎管受累情况。因此，将前三者：即将外伤机制分类、累及范围及椎管受堵情况分类融合一体，进行综合分类，对制定治疗方案和预后判断更具有临床指导意义。其方法为：将单纯压缩骨折以“C”代表，爆裂骨折以“B”代表，安全带型损伤以“S”代表，骨折脱位以“F”代表；前、中、后柱分别以a,m,p代表；0，1，，3为椎管受堵指数。例如：患者男性，36岁，车祸，经X线检查显示T １２ L １骨折脱位，CT扫描显示椎管有1／3受压，骨折累及三柱，其综合分类以符号代表，则为Fa.m.p.1(T12,L1)。该综合分类的优点：它使胸腰椎骨折分类与诊断得到统一，减少了描述骨折名称的混乱；既包括了骨折类型、受累范围，也反映了椎管情况，因而更具有指导临床的实用意义；，该分类易于理解和掌握，使放射科和骨科医师之间有了共同语言。

1.5 AO分类法：AO学派将胸、腰椎骨折依据抗压、抗拉及抗旋转能力的丧失程度，以3－3 －3的模式具分类，AO分类对骨折类型和损伤部位的判定更加详细具体，易于判断预后，但比较繁琐，不易记忆，实用性较差。

1.6 脊柱骨折后稳定程度的判定：根据脊柱骨折后脊柱的稳定性可分为：稳定性骨折与非稳定性骨折。但更重要的是如何判定其稳定性，因它对脊柱骨折的治疗方式的选择具有重要意义。稳定型骨折较为单纯，常不合并附件骨折或韧带撕裂，脊柱排列无改变。如上述的单纯压缩型骨折，轻度的安全带型骨折或轻度爆裂骨折等，即骨折后，无论是搬运或脊柱活动无移位趋向者，故稳定性骨折一般均可采用保守治疗。脊柱遭受严重暴力后，除椎体骨折外，常伴有附件骨折和韧带断裂等联合损伤。由于脊柱稳定因素大部受到破坏，在搬运中或脊柱活动时，可发生骨折移位或脊髓神经损伤，如骨折脱位、爆裂骨折等。属于不稳定骨折，因而常需要整复固定进行脊柱稳定性重建。

1.6.1 决定脊柱骨折稳定性之因素。脊柱骨折后的稳定性取决于：①骨折后椎体是否完整？②后部结构是否受损？③脊椎排列是否有改变？

以上三个因素中有两个因素受累被视为为不稳定骨折。Denis认为含有椎体后壁的中柱骨折对脊椎骨折的不稳定及脊髓损伤有较大的意义。一般认为三柱结构中有两柱或两柱以上的结构受累判定为不稳定。

1.6.2 不稳定型脊柱骨折之分度。脊椎骨折不稳定可分为三度：①I度：为机械性不稳定。如脊柱前柱与后柱受累，若处理不当脊柱可逐渐发生后凸畸形。②II度：为神经性不稳定。如前、中柱受累的爆裂骨折，若处理不当，椎体可进一步塌陷而椎管狭窄，使原无神经症状者发生神经损害。③III度：为兼有机械性及神经性不稳定，常为三柱受累，如骨折脱位。2 脊髓神经损伤的分类

2.1 脊髓神经致伤的因素：对脊髓神经损伤的致伤因素有两种：一是在受伤瞬间，骨折移位对神经组织的撞击、牵拉造成脊髓神经的挫伤或牵拉伤；另是骨折片或椎间盘组织对神经组织的持续压迫。前者是骨折时已形成的不可逆性损伤，因而手术减压对这类损伤的脊髓神经恢复无确切的帮助。而后者是持续压迫，需要尽早解除。试验研究表明：在骨折形成中脊髓所受的瞬间动态损伤远比静态压迫损伤为大。而临床上影像学检查显示的均为静态下的椎管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。尽管如此，椎管受压外力继续作用于脊髓神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素。

椎管受累情况与神经损伤有着密切的关系，一般认为：骨折部位越高，椎管受压越重，发生神经损