主髂动脉闭塞

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TASC-D病变的介入治疗
并发症 1995年以前 Hausegger et al. 1991 Blum et al. 1993 1995年以后 J Vasc Interv Radiol 1997;8:349-53 J Endovasc Surg 1998;5:228-35 J Endovasc Ther 2002;9:6775 3-10% 通畅率 1年一期通畅率68%
主髂动脉梗阻性疾病
病 因
其他: 嗜酸细胞增多症、高同型 半胱氨酸血症、真性红细胞增 多症等
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动脉粥样硬化为最主要原因
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TASC-II主髂动脉病变的形态学 分型及治疗建议
• A级病变建议介入治疗 • D级病变建议手术治疗 • B级病变更倾向于介入 治疗，对一般情况好 的C级病变可选择手术 治疗
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• 治疗方法并不能截然分开，越来越多的“杂交” 技术
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解剖基础
• 腹主动脉下段于L4椎体 水平分叉为双侧髂总动 脉,体表投影为脐 • 髂动脉于骶髂关节处分 为髂内、外动脉
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手术治疗
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手术治疗方法
• • • • • • 主-股（主-双股）人工血管转流 髂-股动脉人工血管搭桥 髂、股动脉内膜剥脱 髂-股深动脉人工血管重建 腋股（股股）转流 腹腔镜辅助下的转流术
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主-股人工血管转流向微创方向的发展
• 1993 Dion 等，腹腔镜辅助下主-双股人工血 管搭桥 • 2004 PUMCH 刘昌伟 • 小切口腹膜后途径主股人工血管转流 • 手术器械仍需改进
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介入治疗
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介入治疗
• 1964 Dotter和Judkins第一例外周动脉PTA • 各种支架、球扩支架、切割球囊、Kissing球 囊、药膜支架、支架型人工血管 • 介入治疗的比例逐渐增高，成为更多病例 的首选方案
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髂动脉支架植入术中技术
• “对吻”技术在主动脉末端的应用 • “内膜下”技术
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对TASC-C/D级病变治疗的探索 • TASC-D • 手术治疗？
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TASC-D病变的手术治疗效果
Vries and Hunink J Vasc Surg 1997;26: 558-69
• 主髂动脉手术，25篇文章的META分析： 4.4%死亡率， 12.2%并发症， 5年累积通畅 率：91%@间跛病人；87%@重症下肢缺血
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髂动脉支架术前应考虑的问题
狭窄性病变还是闭塞性病变 在处理单侧病变时是否会影响对侧血流 病变位置，放置导管鞘是否有困难 对髂内动脉的关注
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正确阅片，判断狭窄或闭塞性病变
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处理髂动脉开口处的病变时是 否会影响对侧血供
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注意髂外动脉病变位置，防 止出现穿刺置鞘时的并发症
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髂内动脉同时重建
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介入治疗方法
• 髂动脉单纯PTA • 髂动脉PTA+支架置入 • 髂动脉支架+股动脉内膜剥脱（杂交）
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介入治疗优缺点
• 创伤小,可适用于手术 风险大的患者 • 可重复性 • 可再次选择手术治疗 • 治疗费用高
• 需要密切监测病变进 展，40%需要再次干预
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单纯球囊扩张VS支架置入
• 需要放置支架的情况：内膜下、夹层、不 稳定的内膜片、主动脉分叉处的病变 • 与单纯PTA相比，支架植入可以增加远期通 畅率
Ricco JB et al. J Vasc Surg. 2008 Jan;47(1):45-53
分组/术式
例数
一期通畅率 二期通畅率 (@5年) (@5年) 84.3% 89.8%
结论和建议 • 股-股通畅率较 髂股差，但仍 可接受
• 对于一般情况 较差和预期寿 命不长者患者 是较好的选择
(1)股-股
N=74
(2)髂-股
N=69
92.7%
97.0%
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股-股动脉人工血管转流需要 注意的问题
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腋股人工血管转流
• 腋-单股转流通畅率@5年：19%-65% • 腋-双股转流通畅率@5年：50%-70% • 建议用于一般情况较差患者的保肢手术
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主髂动脉内膜剥脱
• • • • Wylie et al. 1951. 1950s-1960s“标准术式” 随着人工血管的出现被主-双髂/主-双股取代 “Aortoiliac endarterectomy: a lost art?” Ann Vasc Surg. 2006 Jan;20(1):56-62.
对主髂动脉梗阻性病变的发展过程
• 1940’s Leriche 综合症： 双下肢间歇性跛行、 阳萎及股动脉搏动消失 • 1950’s-1960’s主髂动脉内膜剥脱 • 1960’s，人工血管的出现使转流成为可能 • 1964 Dotter和Judkins第一例外周动脉PTA • 越来越多的髂动脉梗阻性病变应用腔内治疗
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1.4%-4.8%
2年一期通畅率69-76% 2年二期通畅率85-95%
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对TASC-D病变的介入治疗
• 同时处理远端病变,改善流出道(股动脉内膜 剥脱、腹股沟下的动脉重建)能够提高远期 通畅率 • 需要手术治疗作为保障
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结 论
• 对主髂动脉梗阻性病变的治疗方向 是微创，无论手术或介入治疗均向 微创方向发展 • 传统外科手术与介入治疗并非对立， 越来越多的“杂交”手术方法出现 • 在探索微创介入治疗的过程中,传 统的外科手术仍然是有利的保障
74%
n=108
66%
全身情况较 差者多
同侧股浅动 脉闭塞者多
n=108
89%
结论和建议 • 通畅率，(4)与 (2)(3)存在统计学 差异，建议病人 情况允许时首选 • (2)(3)需要较多二 期手术干预 • (3)更适于一般情 况较差和预期寿 命不长者
9Leabharlann Baidu
随机多中心对照研究对股-股人工血管转流的评价
– – – – 未累及髂外动脉 男性、同时伴有勃起功能障碍、髂内开口狭窄 存在手术部位感染者 主-双髂人工血管感染
• 新方法的探索：杂交的内膜剥脱
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主-股人工血管搭桥
• 1960’s：人工血管的出现 • 仍然是评价主髂动脉病变再管化的金标准 • 较大的手术创伤限制其应用 • 由于人工移植物的存在，感染以及人工血 管相关的并发症（吻合口内膜增生、假性 动脉瘤、血栓形成）仍是有待解决的问题
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20年，468例单侧髂动脉手术重建的对比
Mellière D et al. Vascular. 2004 Sep-Oct;12(5):285-92. 通畅率 (@8年) 79%
分组/术式
例数
病例选择
(1)主-单股
n=108
(2)髂-股 (3)解剖外 （腋-股或 股-股） (4)髂、股内 膜剥脱
n=144