(PPT)髂动脉闭塞腔内治疗并发症的预防及处理

髂动脉腔内支架置入治疗指征
(1) PTA后急性内膜剥脱和闭塞，不能通过 PTA有效解决；
(2) 在介入治疗操作过程中，已经扩张和再通 的血管发生再狭窄；
(3) PTA成功6个月后再闭塞； (4) 病变近、远心端脉压>5mmHg(1mmHg=
01133kPa)，PTA术中联合应用支架置入术
介入器材准备充分
肢率, 降低并发症的发生。
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• Ⅰ型 病变局限在肾下腹主动脉及髂总动脉 • Ⅱ型 病变延伸至髂外动脉 • Ⅲ型 病变涉及腹股沟以下动脉
在2003年，美国心脏病协会 （American Heart Association ,AHA) 针对主髂动脉硬化闭塞病变分别进行 了肾下腹主动脉及髂动脉的分类：
局限在主动脉的病变分类
• 肾下腹主动脉的短段狭窄（<2cm)合并有主动脉其
阻断血流时间过长 术中全身肝素化抗凝不达标 处理: 动脉切开取栓 导管溶栓、全身溶栓 增加抗凝强度
急性血栓形成
Fountain® Spray Pattern
导管溶栓术后
动脉栓塞
腔内治疗严重并发症之一，发生率约 3%--5%，多见于远端动脉，任何导丝、 导管、导鞘 的操作均可引起
有报道在各种腔内治疗过程中 都有栓塞的 发生 但大多可无明显临床症状
髂动脉闭塞腔内治疗并发症的 预防及处理
天津市天和医院血管外科 李俊海 李津凯
髂动脉闭塞性病变
• 髂动脉硬化闭塞在动脉硬化闭塞症中比较
常见，发病年龄多>45岁，男女比例约6～ 8:1。初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异 常、间歇性跛行等，进一步发展可出现静 息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤 色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性 肌萎缩及关节僵硬等症状。髂动脉闭塞的 男性病人常有阳萎
主髂动脉病变TASC II分型
• 主髂动脉TASC A型病变
髂总动脉(CIA)狭窄(单侧、双侧) 髂外动脉(EIA)<3cm狭窄(单侧、双侧)
• 主髂动脉TASC B型病变
肾下腹主动脉狭窄长度<3cm 单侧CIA闭塞 累及EIA，长度在3～10cm，但未累及CFA的狭窄 单侧EIA闭塞，但不累及髂内动脉(IIA)和股总动脉(CFA) 主髂动脉TASC C型病变 双侧CIA闭塞 双侧EIA狭窄病变长度3～10cm，未累及CFA 单侧EIA狭窄累及CFA 单侧EIA闭塞，累及IIA或CFA 单侧EIA闭塞，伴有严重钙化
详细的术前评估
• CTA ABI TBI 等检查 • 病变血管狭窄闭塞 长度 平面 程度 形态 • 远端流出道通畅程度 • 特别是硬化钙化程度
总结
• 髂动脉的腔内介入治疗技术已经相当成熟，
治疗效果良好，通畅率高。必须遵循手术 适应症和操作原则，掌握一定的技巧，才 能比较容易的开通闭塞段，达到临床治疗 目的，解决患者的缺血症状,提高危患者保
出血与血肿
穿刺部位出血与血肿常见 发生率为3%左右.
穿刺部位的 血肿、皮肤 坏死
清创后
清创换药后愈 合
原因: 鞘管偏大 拔鞘后压迫位置不当或时间不够 抗凝过度 术前术中未控制好血压 下床活动时间过早过猛
预防与处理:
• 操作时应使用合适的导鞘 • 尽量避免反复更换导管 • 导管插入时必须在造影下使用导丝引导避免血管
• 狭窄长度 <3cm 不伴有钙化 • 狭窄长度 3--5cm 并有偏心性钙化 • 狭窄长度 5--10cm 经过溶栓治疗后闭塞
段 <5cm 并有慢性症状
• 狭窄长度 >10cm 经过溶栓治疗后闭塞段
>5cm 并有慢性并发症 有广泛性双侧主髂 动脉硬化性病变 髂动脉狭窄患者合并有腹 主动脉瘤或其它部位需行腹主或髂动脉手术
• 主髂动脉TASC D型病变
肾下腹主动脉闭塞 弥漫性病变包括腹主动脉、双侧髂动脉 单侧CIA、EIA、CFA弥漫性多个狭窄性病变 双侧EIA闭塞 髂动脉狭窄伴有不适合腔内修复治疗的腹主动 脉瘤，或者其他需要开放手术的病变
注: A型病变适于介入治疗；B型病变常选择介入治 疗；C型、D型病变常选择外科手术治疗
手术应在复合（杂交）手术室进行 已备中转 手术
利用手术与腔内介入杂交治疗技术还可将许多 髂动脉完全闭塞病人的治疗得以简化。以往髂动 脉完全闭塞的病人主要以主髂(股)动脉人工血管 旁路移植术治疗为主要手段，但应用杂交技术可 先行股部小切口从股动脉逆行动脉取栓导管试行 取栓后将长段闭塞转变为短段闭塞或狭窄，再应 用腔内介入技术开通或通过髂动脉并行球囊扩张 和支架植入术。从而简化手术方式、降低手术风 险、提高治疗效率。
处理 支架(自膨式为好)
假性动脉瘤
发生率为0.05%--8%
原因：常与导鞘拔出后未能很好压迫有关 多见于股浅或股总动脉 查体可见腹股沟处搏动性肿块 多发生术后24---48H内
术后假性动脉瘤
处理：压迫治疗
• 有报道可用超声探头压迫至瘤腔内无血管信号， 但不可以压迫过度，一般每次10--20分钟，可重 复进行 成功率 64%---88%
入路选择
• 股动脉入路为第一选择 • 经股动脉逆行 • 经股动脉顺行 • 经对侧股动脉(翻山) • 经肱桡动脉 • 经双侧股动脉
左髂总、髂外动脉硬化闭塞内支架术
术前
术后
术前术后CTA对比
腔内介入治疗的相关并发症
常见并发症：穿刺部位的出血、血肿 动脉破裂 急性血栓形成、动脉栓塞 动脉内膜夹层 假性动脉瘤 动静脉瘘 支架移位、断裂
损伤
• 小的出血和血肿大多非手术治疗可吸收 • 术中及时纠正抗凝过度 • 密切观察血压、血红蛋白变化 • 血肿进行性增大 应及时手术探查 清除血肿 解剖
股动脉 修补重建血管
血管穿孔与破裂
髂动脉穿孔、破裂可引起腹膜后血肿，是腔内治疗 最严重并发症，处理不当可危及患者生命，发生 率约0.9%，但可能被低估，术中穿孔破裂可根 据造影剂处渗而确诊
行闭合 多无不良后果 因其分流量平均 160-510ML/分。远低于可造成心功能障碍的阈值。 处理： 超声监测 定期查体
如症状加重 瘘范围增大 可采用覆膜支架或手术治疗 使用覆膜支架时要注意避免堵塞股深动脉
髂动脉支架术后再狭窄 kissing-stent 植入
支架内 再狭窄
处理：导管溶栓 取栓 球囊扩张 支架再植入 切割球囊 Silver Hawk 斑块切除系统
• 超声引导下凝血酶注射法：将凝血酶直接注入
瘤腔内，直至血流静止闭塞。（凝血酶使用时稀 释至每毫升1000U 每次注射1毫升 注意远离瘤颈）
• 较小的假性动脉瘤 保守观察即可 （直径
<1.8CM )注意随访
• 较大的假性动脉瘤 继发感染者应手术治疗
AVF （动静脉瘘）发生率约0.08%
• 体征典型者可施及震颤 听到杂音 双功彩超可确诊 • 较小者 1年内38%可自行闭合 有报道81%可自
原因： 流出道条件差 术后抗凝、抗血小板药物不规范
处理：尽量减少病变处血管操作
必要时保护伞的应用
抗凝药物达标（肝素化）
近端较大血管栓塞可取栓 溶栓 或手术 治疗
末端栓塞如“垃圾脚” 可药物治疗 （扩张血管 溶栓药物）
其它：导管抽吸血栓 机械血栓清除装 置等。
动脉夹层形成
• 小的夹层 不影响血流可不予处理 • 可球囊扩张固定内膜 • 大的夹层可植入可以通过裸支架/覆膜支架
它部位的轻度动脉硬化
• 肾下腹主动脉的中段狭窄（2---4cm)合并有主动脉
其它部位的中度动脉硬化
• 肾下腹主动脉长段狭Baidu Nhomakorabea（>4cm)合并动脉栓塞性疾
病（蓝趾综合征） 肾下主动脉的中段狭窄（2-4cm)合并有主动脉的其它部位的重度动脉硬化
• 肾下腹主动脉的闭塞或主动脉狭窄合并腹主动脉瘤
局限在髂动脉的病变分类
原因 介入操作不当 导丝穿透血管(尤其加硬导丝) 球囊超高压扩张 支架直径过大
处理: 可用大球囊压迫出血 髂总动脉损伤也 可以对侧股动脉插入球囊止血，止住出血 后才有可能置入覆膜支架，必要时应果断 实施手术处理. 如修补补片、人工血管置换 及旁路移植术等.
急性血栓形成
可见于支架内、邻近血管及远端血管. 原因: 介入操作时间过长
病变侵犯部位以主髂动脉分叉部及双侧髂总 动脉多见，其次易累及髂外动脉与髂内动脉分 叉部
髂动脉解剖特点：
• 上连接腹主动脉 下连接股动脉 • 相对游离 周围支持组织少 • 血管壁相对薄弱 • 常易严重扭曲 • 出血后不易压迫止血
髂动脉病变分型
Brewster 依据病变的部位将主髂动脉闭塞 分为三种类型：
术前术后DSA
其它并发症
• 乙状结肠和马尾坏死 • 器械支架折断移位 • 移植物感染 • 肾动能衰竭等
应根据具体情况对症处理。
如何防止术后并发症发生？
• 严格选择适应症 • 治病症 不治影像 • 不过分追求完美 • 所谓有限治疗原则
病人的选择
• 1. 有明显临床症状 • 2. TASC AB级病变（部分C、D级） • 3. 管腔狭窄>75% • 4. 病变血管无严重广泛钙化 • 5. 无严重心、肺、肝、肾及凝血功能障碍 • 6. 近期无心、脑血管意外
• 外周血管: 支架系统 • Cordis C2 单弯导管 • Terumo 0.035预成型J型超长超滑导丝 • 260cm超滑加硬导丝 • 溶栓导管 • 栓塞和封堵器材 • 其它(抓捕器等)
术前准备
• 常规备覆膜支架 • 药物(抗凝 扩张血管 止血等) • 必要时备血 • 急症手术术前48小时口服阿司匹林 325MG