2018年中医病历书写规范与评价标准-精选医学文档

三、《规范与标准》的主要内容
1、《中医病历书写基本规范》主要内容
新版的《中医病历书写基本规范》继 承了旧版规范的绝大部分内容。也结合了中 医医院管理和医疗质量管理面临新形势和新 特点。
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第一： 增加了时间、日期书写规范，新版第 九条规定，病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。

第三： 知情同意书患者不仅签字还要签意见。 新版第二十四条规定，手术同意书内容 包括患者签署意见并签名，并增加了第二十五 条——麻醉同意书和第二十六条——输血治疗 知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版 第二十七条规定，特殊检查、特殊治疗同意书 是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是 否同意检查、治疗的医学文书。 通过比较发现，新版知情同意书均需患 者签署意见，应该说新版更重视患者参与医疗 汉阴县中医医院 决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病
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个人史：
记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无
烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有 无冶游史。
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婚育史、月经史：
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无
子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年 龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 （或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情 况。
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家族史：
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类
似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
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中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语
声、气息、舌象、脉象等。
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辅助检查如系在其他医疗机构所作检查，应
当写明该机构名称及检查号。 对待查病例应列出可能性较大的诊断。 第二十三条病程记录中的首次病情记录、会 诊记录的书写都作了具体的要求。

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第四： 新版对住院病历书写内容及要 求更加详细、严格、规范，第三章第 十九条对住院记录有具体的要求，从 11个方面予以详细阐述。

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现病史：
①
发病情况：记录发病的时间、地点、起 病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 ② 主要症状特点及其发展变化情况：按发 生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、 持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演 变发展情况。 ③ 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症 状与主要症状之间的相互关系。 ④ 发病以来诊治经过及结果：记录患者发 病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗

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新版对原版条款局部的表述变化有多 处，有几处应特别引起重视。
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第一： 删除了“住院志”的表述，新版中没 有了住院志的表述，取得代之以“住院记 录”。

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第二：
要求手术主刀医师术前要亲自检查、 知情同意书要亲自签字。新版第二十三条 （十一）规定，术前小结内容增加了“记录 手术者术前查看患者相关情况等”，意味着 手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患 者进行面对面的接触，这是针对许多专家术 前不看患者直接上手术台规定的。 新版第二十四条将手术同意书内容中 的“医师签名”细化为“经治医师和术者签 名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手 汉阴县中医医院 术，不能将告知义务推给助手完成，自己也
一、《规范与标准》遵循的原则
1、遵循国家相关法规。 2、严格医疗文书。 3、力求简明。
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二、《规范与标准》的主要特点
1、第一本中医病历书写规范与评价标
准。 2、增添了与病历书写相关的法规性文 件。
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3、章节更流畅。 4、突出中医特色。
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点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录 简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗 的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。门 （急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行（抢救记 录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的 记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内 据实补记，并加以注明。内容包括病情变化 汉阴县中医医院

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第二： 新规范对门（急）诊记录的内容进行 了丰富，明确急诊留观记录要重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容 及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行。

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第三： 增加了计算机打印病历的规范，新版 第四条规定，计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。第四章用专章规定打印病历 内容及要求，打印病历应当及时打印，由相 应医务人员手写签名，已完成录入打印并签 名的病历不得修改。
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第五： 增加了病情记录规范四项内容，有创 诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安 全核查记录、麻醉术后访视记录。 第六： 增加了病情告知规范三项内容：麻醉 同意书、输血治疗知情同意书、病危（重） 通知书。上述新增加的规范事实上在实践中 早已实施。只不过新版规定对其进行了统一 规范而已。

第四： 新版“为抢救患者，在法定代理人或 被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗 机构负责人或者授权的负责人签字”。旧版 “为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关 系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者被授权的负责人签字”。

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第五： 对急诊病历书写提出了具体 要求。 新版第十六条规定急诊留观记录要重

第六： 对病情记录作出了具体要 求。 这是病历书写的核心部分。新版第
二十三条从23个方面用大篇幅做了详细规 定。和旧版相比在15个方面有修改。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ湖南省中医药XX局,XX局

一是明确规定中医方药记录格式参照中药 饮片处方相关规定执行。
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①
病例特点：应当在对病史、四诊情况、 体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和 整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有 鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ② 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断 不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一 步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨 病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括 中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 汉阴县中医医院