护理风险防范案例培训课件
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护理风险管理及防范措施ppt
加强部门之间的沟通与协作，确保护理服务的连续 性和协调性。
完善护理服务监督机制，对护理工作进行定期检 查和考核，及时发现和解决问题。
04
特殊科室护理风险及防范措施
ICU护理风险及防范措施
01
02
总结词：ICU患者病情 重、变化快，护理风险 高，需要特别注意感染 、意外脱管、褥疮等风 险的防范。
详细描述
03
04
05
感染风险：ICU患者往 往伴有严重的基础疾病 ，免疫力低下，容易发 生院内感染。应加强消 毒隔离制度，保持空气 清新，合理使用抗生素 等措施。
意外脱管风险：ICU患 者常需要接受各种管道 治疗，如气管插管、深 静脉置管等，存在意外 脱管风险。应加强护理 人员的培训，提高识别 和预防意外脱管的能力 。
护理风险管理及防范措施
xx年xx月xx日
contents
目录
• 护理风险识别 • 护理风险评估 • 护理风险防范措施 • 特殊科室护理风险及防范措施 • 护理风险案例分享及分析
01
护理风险识别
定义与特点
定义
护理风险识别是在风险事故发生前，通过一定的方法和手段 ，发现和了解现有或潜在的风险因素，包括内在风险和外在 风险。
02
护理风险评估
风险评估的方法
1 2
风险识别
通过广泛的交流、病历资料、文献资料、专家 咨询等方式，找出可能存在的护理风险。
定量评估
采用风险评估工具对护理风险进行量化评估， 确定风险等级。
3
制定风险应对计划
根据风险评估结果，制定相应的风险应对计划 ，包括风险规避、风险转移、风险控制等措施 。
常用护理风险评估工具
THANKS
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完善护理服务监督机制，对护理工作进行定期检 查和考核，及时发现和解决问题。
04
特殊科室护理风险及防范措施
ICU护理风险及防范措施
01
02
总结词：ICU患者病情 重、变化快，护理风险 高，需要特别注意感染 、意外脱管、褥疮等风 险的防范。
详细描述
03
04
05
感染风险：ICU患者往 往伴有严重的基础疾病 ，免疫力低下，容易发 生院内感染。应加强消 毒隔离制度，保持空气 清新，合理使用抗生素 等措施。
意外脱管风险：ICU患 者常需要接受各种管道 治疗，如气管插管、深 静脉置管等，存在意外 脱管风险。应加强护理 人员的培训，提高识别 和预防意外脱管的能力 。
护理风险管理及防范措施
xx年xx月xx日
contents
目录
• 护理风险识别 • 护理风险评估 • 护理风险防范措施 • 特殊科室护理风险及防范措施 • 护理风险案例分享及分析
01
护理风险识别
定义与特点
定义
护理风险识别是在风险事故发生前，通过一定的方法和手段 ，发现和了解现有或潜在的风险因素，包括内在风险和外在 风险。
02
护理风险评估
风险评估的方法
1 2
风险识别
通过广泛的交流、病历资料、文献资料、专家 咨询等方式，找出可能存在的护理风险。
定量评估
采用风险评估工具对护理风险进行量化评估， 确定风险等级。
3
制定风险应对计划
根据风险评估结果，制定相应的风险应对计划 ，包括风险规避、风险转移、风险控制等措施 。
常用护理风险评估工具
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护理风险管理及防范对策ppt课件
29
安全管理中的奶酪效应
在安全管理上有一个著名原理叫做 “奶酪原理”，大概意思是这样的 “叠放在一起的若干片奶酪，光线很 难穿透，但每一篇奶酪上都有若干个 洞，代表每一个作业环节可能产生的 失误或技术上存在的短板，当失误发 生或短板暴露时光线即可穿过该片奶 酪，如果这道光线正好和第二片奶酪 的洞孔位置相吻合，光线就会穿过第 二片奶酪，当许多片奶酪的洞孔刚好 形成串联关系时，光线就会完全穿过， 也就是代表发生了安全事故或质量事 故。
38
有效领悟服务理念
领悟护理服务理念 安全、有效、温馨、舒适
物、环境、设备、制度、程序等风险因素进行管
理。目的是使护理风险系数降到最低程度，保障
患者与医务人员安全。
风险管理的意义
体现积极预防的管理原则
体现以患者为中心的服务宗旨
有利于管理制度的健全和持续质量改进
10
护理风险因素
病人因素：期望值，病情复杂、不确定因素多，病人、 家属依从性 护理人员：主动学习意识较淡漠、主动服务意识欠缺、 业务技能低下、法律意识淡漠、工作超负荷、人员配 备不足。 管理因素：规章制度不健全（耦合性）、预案流程欠全 面、欠细化 时间因素：双休日、节假日、夜间医护力量薄弱 设备/器械因素：应急设备配备不充分，抢救仪器设备 无专职人员维养，日常检查不到位。 环境因素：环境干扰大，影响护士工作程序和思维判断。
护理风险管理及防范对策
1
医生网上偷菜导致患儿死亡
2
未认真查对，手术错误
山东潍坊某医院在一次手术中，手术室 工作人员因为没有认真查对，误将心脏手
术和扁桃体手术的两名患儿的手术间进行
置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁
桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心
跌倒、坠床防范措施ppt课件
跌倒、坠床防范措施ppt课件
汇报人： 2024-01-03
目录
• 引言 • 跌倒、坠床的原因 • 预防措施 • 应对策略 • 案例分析 • 结论
01
引言
目的与背景
目的
通过介绍跌倒、坠床防范措施， 提高医护人员和患者的安全意识 ，降低意外伤害风险。
背景
跌倒和坠床是医疗护理中常见的 意外事件，可能导致患者身体损 伤、心理创伤和医疗纠纷。
照明条件
昏暗或明亮的照明条件都可能影响老 年人的视觉感知，增加跌倒和坠床的 风险。
家具摆放
家具摆放不当，如床边没有护栏、椅 子不稳固等，也可能导致老年人跌倒 和坠床。
医疗设施与设备因素
医疗设施不完善
医院或养老机构的楼梯、走廊等 设施不完善，可能导致老年人跌
倒和坠床。
设备故障
如轮椅、助行器等辅助设备出现故 障，可能导致老年人在使用过程中 发生意外。
02
对患者的病情状况、认知情况、药物使用等进行评估，确定是
否存在跌倒、坠床的高风险因素。
制定个性化的防范措施
03
根据患者的具体情况，制定针对性的防范措施，如增加床栏、
使用约束带等。
及时处理与上报
现场急救与处理
在发生跌倒、坠床事件时，应迅速进行现场急救，确保患者安全 。
及时上报
按照相关规定，及时向上级领导和相关部门报告，并做好记录。
06
结论
总结
跌倒和坠床是常见的意外伤害，对患 者的身心健康和生命安全造成严重威 胁。
医护人员和患者都需要充分认识到跌 倒和坠床的危害，积极参与防范工作 。
通过科学的防范措施，可以有效降低 跌倒和坠床的发生率，保障患者的安 全。
下一步计划
汇报人： 2024-01-03
目录
• 引言 • 跌倒、坠床的原因 • 预防措施 • 应对策略 • 案例分析 • 结论
01
引言
目的与背景
目的
通过介绍跌倒、坠床防范措施， 提高医护人员和患者的安全意识 ，降低意外伤害风险。
背景
跌倒和坠床是医疗护理中常见的 意外事件，可能导致患者身体损 伤、心理创伤和医疗纠纷。
照明条件
昏暗或明亮的照明条件都可能影响老 年人的视觉感知，增加跌倒和坠床的 风险。
家具摆放
家具摆放不当，如床边没有护栏、椅 子不稳固等，也可能导致老年人跌倒 和坠床。
医疗设施与设备因素
医疗设施不完善
医院或养老机构的楼梯、走廊等 设施不完善，可能导致老年人跌
倒和坠床。
设备故障
如轮椅、助行器等辅助设备出现故 障，可能导致老年人在使用过程中 发生意外。
02
对患者的病情状况、认知情况、药物使用等进行评估，确定是
否存在跌倒、坠床的高风险因素。
制定个性化的防范措施
03
根据患者的具体情况，制定针对性的防范措施，如增加床栏、
使用约束带等。
及时处理与上报
现场急救与处理
在发生跌倒、坠床事件时，应迅速进行现场急救，确保患者安全 。
及时上报
按照相关规定，及时向上级领导和相关部门报告，并做好记录。
06
结论
总结
跌倒和坠床是常见的意外伤害，对患 者的身心健康和生命安全造成严重威 胁。
医护人员和患者都需要充分认识到跌 倒和坠床的危害，积极参与防范工作 。
通过科学的防范措施，可以有效降低 跌倒和坠床的发生率，保障患者的安 全。
下一步计划
护士执业风险防范教材PPT38张课件
2、技术性纠纷少
相关的统计发现，在不断增加的医疗纠纷中，真正因为医疗技术而导致的只有20%，接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位、言语生硬冰冷、缺乏耐心、细心与同情心引起，而由技术性原因引发的纠纷极少。
案例1：言不当 一消化道大出血的患者，需要绝对卧床休息，护士在巡视病房时，发现患者下床活动，护士出言到：“你不要命了，出了问题我可不负责。” 引起患者及家属不满，患者以“护士言语对患者有恶性刺激”为由将护士投诉。
护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性： （1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）； （2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、无病情变化、继续观察等）； （3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、腹泻次数）； （4）多写客观记录，少写主观记录； （5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。
六、忽视患者合法权利
患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出的问题，如果没有耐心的回答,很容易造成纠纷
1、纠纷涉及范围广
护理工作贯穿于患者就诊及住院期间的方方面面，如从各种治疗处理、病情观察到日常生活护理等几乎无不涉及与患者的护理有关，且与患者及其家属接触最密切。（例：医嘱错、有疑问的医嘱、标本搞错等均与护士有关。）
1
1
1
1
1
1
1
护士服务理念未转变
护士综合素质低下
护士工作责任心不强
护士执行医嘱不规范
护理文书记录不规范
告知行为不规范
忽视患者合法权利
1
一、护士服务理念未转变
人们对护士提供的服务要求也越来越高 护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作,甚至态度冷淡,说话生硬 护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变 患者的需求得不到重视 护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄
相关的统计发现，在不断增加的医疗纠纷中，真正因为医疗技术而导致的只有20%，接近80%的医疗纠纷是由于医护人员的医疗服务态度不到位、言语生硬冰冷、缺乏耐心、细心与同情心引起，而由技术性原因引发的纠纷极少。
案例1：言不当 一消化道大出血的患者，需要绝对卧床休息，护士在巡视病房时，发现患者下床活动，护士出言到：“你不要命了，出了问题我可不负责。” 引起患者及家属不满，患者以“护士言语对患者有恶性刺激”为由将护士投诉。
护理文件记录具有原始性、准确性、及时性、科学性、完整性、法律性： （1）不能有假记录（如体温、脉搏、血压）； （2）不能有无效记录（如无特殊情况、同上、无病情变化、继续观察等）； （3）特殊情况需要有跟踪记录（如高热、缺氧、腹泻次数）； （4）多写客观记录，少写主观记录； （5）护理记录要与医嘱、病程记录相吻合。
六、忽视患者合法权利
患者自就医开始就有知情同意权、隐私权和保密权,有权了解自己的病情、疾病发展的全过程、治疗方案以及费用情况等,同时有拒绝接受任何措施的权利。针对患者提出的问题，如果没有耐心的回答,很容易造成纠纷
1、纠纷涉及范围广
护理工作贯穿于患者就诊及住院期间的方方面面，如从各种治疗处理、病情观察到日常生活护理等几乎无不涉及与患者的护理有关，且与患者及其家属接触最密切。（例：医嘱错、有疑问的医嘱、标本搞错等均与护士有关。）
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护士服务理念未转变
护士综合素质低下
护士工作责任心不强
护士执行医嘱不规范
护理文书记录不规范
告知行为不规范
忽视患者合法权利
1
一、护士服务理念未转变
人们对护士提供的服务要求也越来越高 护理人员相对不足，工作琐碎而繁忙，往往注重执行医嘱，而忽略了与患者的沟通、病情的观察和对患者的生活护理、康复指导等工作,甚至态度冷淡,说话生硬 护理人员对自身应尽的义务认识不够,服务理念未转变 患者的需求得不到重视 护理人员的自我保护意识欠缺、法律意识淡薄
常见护理风险及防范措施ppt课件
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9
二 防范措施
7、加强对病人的健康宣教工作。
• 加强对病人的健康宣教工作 除护理因素以外，病人自身的主观因素也是造 成护理 风险事件的重要原因之一。病人入院后，护士应及时与患者和家属 进行交流，告知其住院须知、需要配合的事宜、安全注意事项等。这样做的 目的是取得病人和家属的配合，共同采取积极的预防措施，将不安全的护理 风险因素消灭在萌芽阶段。如病人外出问题，护士应事先对病人阐明，外出 前必须在征得护士同意的情况下护患双方签字方可外出
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6
二 防范措施
4、增强护士的沟通能力、理解能力。
• 增强护士的沟通能力、理解能力语言沟通是护士与病人之间传递感情和交流 思想的桥 梁。护士的语言既可以治疗，也可致病，礼貌的语言是满意沟通 的基础前提[3]。沟通不当或理解错误是造成临床上护理风险事件的主要原因 之一。护士在工作中的语言表达要努力做到准确、通俗、易懂；同时，护士 要善于思考和理解患 者语言想要表达的本质含义。另外，护士要善于抓住 与病人沟通的契机、选择适合病人身份的沟通方式，以此来提高沟 通的效 果，取得患者的信任和依赖，建立和谐友善的护患关系。
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7
二 防范措施
5、严格查对制度，认真执行医嘱，规范各项操作规程。
• 严格查对制度，规范各项操作规程 护理工作中严格落实查对制度是防止护 理风险事件的重要环节，但护士经过反复多次的重复查对后很容易产生 疲 劳感，长此以往就可能造成查对制度执行不严。而三查七对不严产生的护理 风险属于护士的责任风险。临床工作中的各项操作规程是前辈护士经验教训 的总结，它可以有 效减少护理工作中的各种差错。因此，应定期强化护士 的查对意识、让护士认识到执行三查七对及规范各项操作规程的重要性。
护理风险案例分享PPT课件
起病急、症状重、变化快
27
• 两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后方可执 行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习护士不 可独立执行医嘱。
• 3.三查七对
三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
起病急、症状重、变化快
起病急、症状重、变化快
30
几种常见的护理风险防范措施
输错血 ⑴化验受血者血型及交叉配血时，严格核对患者姓名、床号 、化验单，杜绝差错发生。 ⑵严格执行三查七对制度，输血前核对患者床号、姓名、住 院号、血型及供血者的姓名、血型、储血号、血量及交叉 配血试验有无凝集。 ⑶输血时需双人核对、操作并签字。
3
• 案例2 ：
• 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动功能受 限3d入院。入院后第3天，主班护士（护理师职称 ）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及 时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需 服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。
起病急、症状重、变化快岁，因先兆流产入院。入院后给 予安胎治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG） 2000Iuq.o.d.肌注，护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d. 。第2天护士查对医嘱时发现输入的医嘱与医生医 嘱不符，导致患者多肌注一次。患者未出现不适 。
起病急、症状重、变化快
14
• 案例10： • 患者，女性，23岁，因肛周脓肿急诊入院，入院 后医嘱与当天14:00送手术室在硬外麻下行肛周切 开排脓术，术前给予备皮更衣，护士在给患者进 行备皮时，备皮刀不慎滑到患者的右臀部，导致 臀部皮肤出现约4cm长的划痕，伴少许渗血
起病急、症状重、变化快
15
护理风险防范 ppt课件
意外事件
▲ 坠床
▲ 运送途中发生病情变化
跌倒
走失
烫伤/烧伤
自杀
输液反应
猝死
针刺伤
咬破体温表
导管脱出/拔出 火灾
误吸/窒息
坠床
• 2010年1月23日1：38患者家属呼叫，护士赶到患者床旁时， 发现患者裹被躺倒在地，患者呼之不应、有颈动脉搏动， 嘴边、地上有暗红色血性液50ml。此时发现病人床档未拉 起。
一、强化法律意识
• 护理人员认真学习《医疗事故处理条例》的相关内容，清楚了解护 士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序，应 积极主动地运用法律手段去维护护患双方的合法利益和依法维护医 院的正当权利。
• 《护士条例》第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急， 应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行 实施必要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的， 应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室 的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
烫伤
• 患者高位截瘫，术后一直由其姐姐照看，中间母亲来院感 觉患者双下肢发凉，即用热水瓶热敷，护士巡视发现双足 跟有2*2厘米、3*3厘米的水泡形成。---宣教、提示不到 位。
护士纪律问题
着装不整洁，不按时上、下班 举止行为不严谨 上班时间谈论私事 执行护理操作后物品留在患者床单上
争吵/打架
其他
法律法规对护士执业要求 医嘱错误与护理无关 →（错）
“医护风险共担，利益均沾”
二、加强业务学习、 规范护理行为
• 加强“三基”训练，提高护士业务素质。规范护理技能操作，积 极学习新理论、新知识、新技术，使每位护士达到理论知识扎实， 护理操作过硬，抢救技术熟练，高质量地完成护理工作任务，确 保病人安全。
医疗护理行为法律风险的防范与管理课件
医疗护理行为法律风险的防范与管理课件
第9页
（一）医疗机构以救死扶伤、防病治病、为公民 健康服务为宗旨。健康所系、生命相托。提升医 疗服务质量、确保医疗安全是医疗机构各项工作 立足点和出发点。要深化卫生体制改革、强化医 护人员责任意识、提升医疗技术水平。
（二）医疗安全管理是医疗服务质量管理关键。 医疗质量管理水平高低, 是衡量一个医疗机构管 理水平主要标志。也是保障医疗安全、降低医疗 纠纷和医疗事故, 切实维护医患双方正当权益, 维 护正常医疗秩序需要。
医疗护理行为法律风险的防范与管理课件
第2页
第一节 医疗护理行为法律风险概 述
风险是指人类无法把握与不能确定事故所造成不 确定性。风险含有客观性、永恒性、不定性和危 害性等特征。
医疗护理风险是风险特殊表现类型, 它是基于医疗 护理行为（medical and nursing behavior）诊疗 活动和探索中发生风险
医疗护理行为法律风险的防范与管理课件
第12页
医院内部采取三级医疗质量管理体系提升 医疗质量和加强对医疗护理行为风险防范 。
1. 院级医疗风险防范管理 2. 科室医疗风险防范管理 3. 医疗风险安全防范个体管理
医疗护理行为法律风险的防范与管理课件
第13页
(二）医疗护理行为法律风险管理方法 1. 机构落实、人员落实 2. 责任落实、强化监督 3. 医疗服务监督和医疗风险防范重点应该放在步
医疗护理行为法律风险的防范与管理课件
第10页
（三）医疗护理行为法律风险防范与管理是评价 医疗机构质量管理优劣主要指标。医疗护理行为 是风险和利益并存, 而且贯通诊疗、治疗和康复全 过程。
（四）建立有效医疗护理行为法律风险防范和管 理制度, 将产生良好社会效益和经济效益。医疗机 构在激烈市场竞争中, 优胜劣汰, 其中最关键原因 是医疗机构服务质量是否得到患者认可。
《护理风险防范》课件
职业防护
加强护理人员的安全培训，提高安全意识。
定期培训
关注护理人员的心理健康，提供必要的心理支持。
心理健康关怀
完善规章制度
建立完善的护理管理制度和操作规程。
1
2
3
建立严格的药品管理制度，确保药品质量和安全。
药品管理
定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运行。
设备维护与保养
制定设备操作规范，确保操作正确、安全。
护理风险案例分析
案例描述
患者年龄较大、行动不便、视力不佳、药物影响等。
风险因素
防范措施
加强病房巡查、提供安全设施、加强患者及家属宣教等。
一位老年患者在病房内跌倒，导致骨折和脑震荡，引发了医疗纠纷。
一位患者在接受静脉输液时出现过敏反应，经抢救后脱离危险。
案例描述
药物过敏、药物配伍不当、输液速度过快等。
[ 感谢观看 ]
THANKS
护理风险防范是保障患者安全、提高医疗服务质量的重要手段，通过对护理风险的识别、评估、控制和监控，可以有效降低护理不良事件的发生率，提高患者的满意度和信任度。
护理风险防范的主要措施
包括建立完善的护理风险管理制度、加强护理人员培训和教育、提高护理操作技能和流程优化、加强患者安全教育和沟通等，这些措施可以有效降低护理风险，提高护理工作的安全性和可靠性。
患者身体状况
患者的情绪、心理压力等，可能影响护理效果和患者的康复。
患者心理状态
护理管理制度、操作规程和应急预案的制定与执行情况，对风险控制至关重要。
制度与规范
护理人员的培训、考核和继续教育，影响其技能水平和风险意识。
培训与考核
对护理工作的监督、检查和评估，有助于及时发现和纠正风险。
加强护理人员的安全培训，提高安全意识。
定期培训
关注护理人员的心理健康，提供必要的心理支持。
心理健康关怀
完善规章制度
建立完善的护理管理制度和操作规程。
1
2
3
建立严格的药品管理制度，确保药品质量和安全。
药品管理
定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备正常运行。
设备维护与保养
制定设备操作规范，确保操作正确、安全。
护理风险案例分析
案例描述
患者年龄较大、行动不便、视力不佳、药物影响等。
风险因素
防范措施
加强病房巡查、提供安全设施、加强患者及家属宣教等。
一位老年患者在病房内跌倒，导致骨折和脑震荡，引发了医疗纠纷。
一位患者在接受静脉输液时出现过敏反应，经抢救后脱离危险。
案例描述
药物过敏、药物配伍不当、输液速度过快等。
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护理风险防范是保障患者安全、提高医疗服务质量的重要手段，通过对护理风险的识别、评估、控制和监控，可以有效降低护理不良事件的发生率，提高患者的满意度和信任度。
护理风险防范的主要措施
包括建立完善的护理风险管理制度、加强护理人员培训和教育、提高护理操作技能和流程优化、加强患者安全教育和沟通等，这些措施可以有效降低护理风险，提高护理工作的安全性和可靠性。
患者身体状况
患者的情绪、心理压力等，可能影响护理效果和患者的康复。
患者心理状态
护理管理制度、操作规程和应急预案的制定与执行情况，对风险控制至关重要。
制度与规范
护理人员的培训、考核和继续教育，影响其技能水平和风险意识。
培训与考核
对护理工作的监督、检查和评估，有助于及时发现和纠正风险。
护理风险管理与护理安全培训课件
原因分析
针对发现的问题，分析其产生的原因，如培训内容与实际 需求不符、培训方式不当等。
制定改进措施及未来发展方向
制定改进措施
根据问题分析的结果，制定相应的改进措施，如调整培训内容、改变培训方式等 。
未来发展方向
根据汇总数据的分析结果和改进措施的实施情况，制定未来的发展方向和计划。
定期进行总结及交流，不断完善及优化培训计划
常用的风险识别与评估方法包括头脑风暴法、鱼骨图法、流程图法等。
风险预防与控制
风险预防是在识别和评估风险后 ，采取相应的预防措施，以降低
风险发生的可能性。
风险控制是在风险发生时采取相 应的控制措施，以减轻风险的影
响程度。
风险预防与控制措施应具有针对 性、可操作性和有效性，同时需 进行定期检查和评估，以确保措
考核评估
对参与者的技能、知识 、态度等方面进行考核 ，以评估培训效果。
跟踪调查
在培训结束后一段时间 内，对参与者进行跟踪 调查，了解他们在工作 中是否将培训内容应用 到实践中。
分析培训效果及存在问题
数据汇总
汇总问卷调查、考核评估、跟踪调查等数据，对培训效果 进行总体评价。
问题分析
针对汇总数据中存在的问题，进行深入分析，找出问题所 在。
提高护理人员对安全问题的认识，使他们更加关注和重视护理安 全。
了解医疗事故法律责任
让护理人员了解医疗事故的相关法律责任，增强他们的法律意识。
强化安全意识教育
通过各种形式的安全教育活动，如安全讲座、安全知识竞赛等，强 化护理人员的安全意识。
操作规范培训
01
02
03
严格遵守操作规程
让护理人员充分了解各项 护理操作规程，并严格遵 守。
针对发现的问题，分析其产生的原因，如培训内容与实际 需求不符、培训方式不当等。
制定改进措施及未来发展方向
制定改进措施
根据问题分析的结果，制定相应的改进措施，如调整培训内容、改变培训方式等 。
未来发展方向
根据汇总数据的分析结果和改进措施的实施情况，制定未来的发展方向和计划。
定期进行总结及交流，不断完善及优化培训计划
常用的风险识别与评估方法包括头脑风暴法、鱼骨图法、流程图法等。
风险预防与控制
风险预防是在识别和评估风险后 ，采取相应的预防措施，以降低
风险发生的可能性。
风险控制是在风险发生时采取相 应的控制措施，以减轻风险的影
响程度。
风险预防与控制措施应具有针对 性、可操作性和有效性，同时需 进行定期检查和评估，以确保措
考核评估
对参与者的技能、知识 、态度等方面进行考核 ，以评估培训效果。
跟踪调查
在培训结束后一段时间 内，对参与者进行跟踪 调查，了解他们在工作 中是否将培训内容应用 到实践中。
分析培训效果及存在问题
数据汇总
汇总问卷调查、考核评估、跟踪调查等数据，对培训效果 进行总体评价。
问题分析
针对汇总数据中存在的问题，进行深入分析，找出问题所 在。
提高护理人员对安全问题的认识，使他们更加关注和重视护理安 全。
了解医疗事故法律责任
让护理人员了解医疗事故的相关法律责任，增强他们的法律意识。
强化安全意识教育
通过各种形式的安全教育活动，如安全讲座、安全知识竞赛等，强 化护理人员的安全意识。
操作规范培训
01
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03
严格遵守操作规程
让护理人员充分了解各项 护理操作规程，并严格遵 守。
护理安全警示教育培训PPT课件
10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温 单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下 体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但 据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠 目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不 出事故才是偶然的。
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。 医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给 予指导，从移植舱内出走未及时发现。
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9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型 血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血， 一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大 家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管 并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐， 每班交接并登记。
4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品，有警示标识。
5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。 医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给 予指导，从移植舱内出走未及时发现。
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9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型 血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血， 一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大 家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
3.毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管 并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐， 每班交接并登记。
4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品，有警示标识。
5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，
• 事件原因分析： （1）患者突发烦躁，未及时采取措施。 （2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。 （3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。
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事件9：揭胶布致皮肤破损的案例分析
护理风险及防范措施(PPT 39张)
严格掌握输液指针和计量，不能盲目执行 医嘱 定量：根据脱水程度而定；原则上婴幼儿轻 度脱水补液应小于50ml/kg；中度脱水应补 液50~100ml/kg；重度应100~120ml/kg；实际应 用时按上述的2/3给予，学龄前期和学龄期 儿童应酌减1/4—1/3。
严密观察输液反应 要做到“三勤”：勤问病人有无不适感， 勤看病人有无输液反应的先兆，勤观察病 人有无异常，发现问题迅速处理。 严格无菌操作，掌握药物配伍禁忌。如糖 盐，氯化钾与碳酸氢钠，掌握药物配伍禁 忌。
预防交叉感染 院内感染的原因复杂，环节很多，防控 难度非常大，防控不能仅仅依靠检查和 监督，只能依靠医护人员养成良好的习 惯。严格执行消毒隔隔离制度，勤洗手 (如果医护人员坚持洗手的话，院内感染 的发生率至少能下降1/3)，做好手卫生， 严格无菌操作，防止交叉感染。
案例6 某3岁女孩，体重15公斤.因住院作“o”形 腿矫正术,主刀医生术前未请示上级医师，也 未与其他同事们研究就进行了手术。 手术进行中该医生嫌护士输液速度慢， 指 示护士加快输液速度，在不到一个小时的时 间里输入盐水、葡萄糖液1700毫升，使患儿在 短时间内，造成急性肺水肿和急性心力衰竭， 当发现情况不好时，此医生仍指令护士继续 输液，终因在短时间内患儿液体超量死于手 术台上，使一个健康的儿童为矫正“o”形腿 而丧失生命。
案例3 在某个科室，夜班护士执行 低分子右旋糖酐一分钟后不 滴，患者家属发现瓶内有黑 色絮状物.
要有慎独精神、严格查对制度 使用药物或进行操作前，中，
后，一定要进行三查八对，对 光检查药品的质量，有效期， 包装是否完好。
不能凭感觉做事情
如果说护理是一门艺术，那也一
定是一门理性的艺术，在操作上 容不得半点感性。
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概述:医疗领域中因护理行为引起的遭受损失的一种可能 性. 与护理风险密切相关的是不良事件和护理差错.
特点: 与护理行为的伴随性 难以预测性 难以防范性 后果的严重性
护理纠纷相关案例
案例:精神病患者黄某于2001年进入上海市某精神卫生中 心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到 该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录 上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对 死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。 为此，家属起诉至法院，根据当时医生与家属交涉时的录 音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。法院审理后 认为，医院护理人员未按制度巡房，但与患者的死亡无法 律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1 万元。
分析：违反操作规程；后者未及时观察给予处理.
防范：正规操作；认真观察病情变化；加强责任 心。
护理纠纷相关案例
： 案例 70多岁的张某胸口疼痛已经20多年了，今年4月，因为病情
加重，来到医院就诊，诊断患有冠心病、心绞痛、高血压等多种病症， 医生随即建议他住院治疗。5月，一名护士在给张某打点滴时，错将 其他病人含有青霉素的药物加进了他的点滴里，而张某对青霉素过敏。 点滴打完后的第二天凌晨，张某病危，医院发现后立即进行施救，但 是张某还是经抢救无效身亡 。医院赔偿患者家属近13万元的损失。 分析：没有认真执行查对制度 。操作前后查对。
分析:实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊 疗常规。
防范:认真执行查对制度;见习护士操作在带教老师指导下 进行.护理记录中体现内容.
护理纠纷相关案例
案例：患者，女，76岁，因咳嗽及发热2个月就
诊，护士为其静点后忘记解下止血带，家属多次 提出“手臂疼，滴速太慢”未予处理。最后导致 右上臂中下1/3截肢，术后1周死亡。
护理纠纷相关案例
案例：医师王某，将A药正常量的20mg写成200mg，并 且医嘱和处方都写错（事故环节1）。护士看到医嘱后， 没有发现错误，拿着处方到药房取药（环节2），药房的 药师也没有仔细核对处方，把药发给护士（环节3），护 士将药物取回交给执行护士，执行护士在执行医嘱时也没 有发现医嘱的错误，将药物直接用到患者 身上（环节4）， 导致医疗事故发生。
护理差错事故发生案例
护理事故
护理事故的概念: 护理事故的特点:1.大多数医疗事故都与护理工作有关
2.单纯因护理行为引起的护理事故比较少. 3.护理事故一旦发生往往后果严重 4.护理事故处理的难度较大. 护理事故的构成:1.主体:责任人 2.客体:被侵害者 3.护理事故的主观方面 4.客观方面
护理风险Biblioteka 分析：构成事故的各个环节都出现了 问题，如果其中之 一不出现错误，事故即可避免。
一切皆有可能发生！！！
护士匆忙撞倒老人法院判决医院赔偿住院 病人深夜坠楼身亡 医院未尽责被判赔偿4万元 住院老人溜回家后猝死 法院判医院赔2万 老人自拔呼吸套管死亡 家人向医院索赔31万
病床栏断患者摔昏获赔4万 患者入厕摔死被定医疗事故 阜外医院得赔5万元 姓名差一字护士打错针 家属提出五万赔偿
6患儿医院就诊误照紫外线19小时
护理纠纷相关案例
案例：周某，女，50岁，患“甲状腺瘤”手术， 术后第5天无人看护在医院内摔倒，并发脑出血死 亡。医院承担10%责任。
分析：1．入院患者签定入院告知书。 2．周某系完全民事行为能力人，住院观察
期间，应有家属陪护。 3．医院与周某在履行医疗服务合同过程
中产生了附随义务，医院有必要基于注意、保护 的附随义务为周某提供安全、舒适的治疗环境。 尤其在正常治疗时间内，医院更应该尽到一个管 理人应尽的注意义务。
分析:未认真执行分级护理制度，及时巡视病人 防范:分级护理制度；提高应对能力
护理纠纷相关案例
案例:患者高秀云因言语不清，右侧肢体活动不灵到某医 院住院. 实习护士杜某独立操作，并冒签护士吕某的姓名， 自2004年12月2日11:40AM静滴奥迪金 至1：30PM发 现奥迪金组液体内有絮状物，为患者输入变质的奥迪金药 物长达1小时50分。患者1:20PM 出现烦躁不安，两眼上 翻，四肢抽搐，欲呕吐等体征明显变化。 后未及时治疗, 导致植物状态.一审判决赔偿13万.
特点: 与护理行为的伴随性 难以预测性 难以防范性 后果的严重性
护理纠纷相关案例
案例:精神病患者黄某于2001年进入上海市某精神卫生中 心接受治疗，去年1月27日上午8时30分左右，家属接到 该院电话，告知患者黄某在医院突然死亡。根据检验记录 上死者的脚上没有任何针孔的记载，家属判断院方没有对 死者进行过静脉输液，并认为病历上的抢救病史是伪造的。 为此，家属起诉至法院，根据当时医生与家属交涉时的录 音来看，护士夜间是在睡觉，未按制度巡房。法院审理后 认为，医院护理人员未按制度巡房，但与患者的死亡无法 律上的因果关系。最后，法院判决医院补偿家属人民币1 万元。
分析：违反操作规程；后者未及时观察给予处理.
防范：正规操作；认真观察病情变化；加强责任 心。
护理纠纷相关案例
： 案例 70多岁的张某胸口疼痛已经20多年了，今年4月，因为病情
加重，来到医院就诊，诊断患有冠心病、心绞痛、高血压等多种病症， 医生随即建议他住院治疗。5月，一名护士在给张某打点滴时，错将 其他病人含有青霉素的药物加进了他的点滴里，而张某对青霉素过敏。 点滴打完后的第二天凌晨，张某病危，医院发现后立即进行施救，但 是张某还是经抢救无效身亡 。医院赔偿患者家属近13万元的损失。 分析：没有认真执行查对制度 。操作前后查对。
分析:实习护士违规独立操作输液，违反“三查七对”诊 疗常规。
防范:认真执行查对制度;见习护士操作在带教老师指导下 进行.护理记录中体现内容.
护理纠纷相关案例
案例：患者，女，76岁，因咳嗽及发热2个月就
诊，护士为其静点后忘记解下止血带，家属多次 提出“手臂疼，滴速太慢”未予处理。最后导致 右上臂中下1/3截肢，术后1周死亡。
护理纠纷相关案例
案例：医师王某，将A药正常量的20mg写成200mg，并 且医嘱和处方都写错（事故环节1）。护士看到医嘱后， 没有发现错误，拿着处方到药房取药（环节2），药房的 药师也没有仔细核对处方，把药发给护士（环节3），护 士将药物取回交给执行护士，执行护士在执行医嘱时也没 有发现医嘱的错误，将药物直接用到患者 身上（环节4）， 导致医疗事故发生。
护理差错事故发生案例
护理事故
护理事故的概念: 护理事故的特点:1.大多数医疗事故都与护理工作有关
2.单纯因护理行为引起的护理事故比较少. 3.护理事故一旦发生往往后果严重 4.护理事故处理的难度较大. 护理事故的构成:1.主体:责任人 2.客体:被侵害者 3.护理事故的主观方面 4.客观方面
护理风险Biblioteka 分析：构成事故的各个环节都出现了 问题，如果其中之 一不出现错误，事故即可避免。
一切皆有可能发生！！！
护士匆忙撞倒老人法院判决医院赔偿住院 病人深夜坠楼身亡 医院未尽责被判赔偿4万元 住院老人溜回家后猝死 法院判医院赔2万 老人自拔呼吸套管死亡 家人向医院索赔31万
病床栏断患者摔昏获赔4万 患者入厕摔死被定医疗事故 阜外医院得赔5万元 姓名差一字护士打错针 家属提出五万赔偿
6患儿医院就诊误照紫外线19小时
护理纠纷相关案例
案例：周某，女，50岁，患“甲状腺瘤”手术， 术后第5天无人看护在医院内摔倒，并发脑出血死 亡。医院承担10%责任。
分析：1．入院患者签定入院告知书。 2．周某系完全民事行为能力人，住院观察
期间，应有家属陪护。 3．医院与周某在履行医疗服务合同过程
中产生了附随义务，医院有必要基于注意、保护 的附随义务为周某提供安全、舒适的治疗环境。 尤其在正常治疗时间内，医院更应该尽到一个管 理人应尽的注意义务。
分析:未认真执行分级护理制度，及时巡视病人 防范:分级护理制度；提高应对能力
护理纠纷相关案例
案例:患者高秀云因言语不清，右侧肢体活动不灵到某医 院住院. 实习护士杜某独立操作，并冒签护士吕某的姓名， 自2004年12月2日11:40AM静滴奥迪金 至1：30PM发 现奥迪金组液体内有絮状物，为患者输入变质的奥迪金药 物长达1小时50分。患者1:20PM 出现烦躁不安，两眼上 翻，四肢抽搐，欲呕吐等体征明显变化。 后未及时治疗, 导致植物状态.一审判决赔偿13万.