上消化道出血的诊断及治疗研究进展
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十二指肠炎 残胃炎
门脉高压性胃病 其他疾病
例数
712 101 94 67 32 12 9 28
百分比％
61.91 8.78 8.17 5.82 2.78 1.04 0.78 2.43
高炜等：新乡医学院学报；2003
2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区)
病因
十二指肠溃疡 胃溃疡
复合性溃疡 肿瘤
v 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再 次增高。
出血的病因诊断
• 胃镜检查 ：内镜是目前上消化道出血进行病 因诊断和判断出血部位的首选方法. 24-48小 时之内进行
• 临床与实验室检查 • 选择性动脉造影 （出血量大于0.5ml/h） • X线检查 • 其他检查（上腹部CT、MR等）
治疗
病因
常见的病因：PU EGVB AGML GCa • 食管疾病 • 胃十二指肠疾病 • 门脉高压 • 临近器官或组织疾病：胆道、胰腺、动
脉瘤 • 全身疾病：血管性、血液病、尿毒症、
结缔组织病、急性感染、应激
1150例上消化道出血病因分析 (中国,中原地区)
病因
消化性溃疡 急性胃粘膜损害
胃癌 食管胃底静脉曲张破裂
• (1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠 系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞 止血治疗
• (2)在出血停止,病情稳定后可作小肠钡剂造影
• (3)对慢性隐性出血或少量出血者,有条件者可行胶囊内镜 或小肠镜检查，以明确小肠病变
• (4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急 时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位
上消化道出血的诊断及治疗研究进展
上消化道出血的基本知识 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的
防治共识
上消化道出血的基本知识
概念
➢指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起 的出血，包括胆管、胰管的出血和胃 空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的 出血
病因学
上消化道疾病
消化性溃疡、应激性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤
（二）液体复苏
• 1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道, 并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。 根据失血的多少在短时间内输入足量液体, 以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺 肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急 性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能 施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。
4）补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次 增高。
5）胃管抽出物有较多新鲜血。
• (2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃 疡基底特征判断发生再出血的风险，凡基 底有血凝块、血管显露等易于再出血,内镜 检查时对出血灶病变应作改良的Forrest分 级(见表）。
Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％）
一、定义
• 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发 病率为50~150/10万,病死率为6%~10%。
急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张
十二指肠炎 其他疾病
例数
614 407 94 276 267 180 67 79
百分比％
30.95 20.51 4.74 13.91 13.46 9.07 3.38 3.98
张岫兰等：甘肃科学学报；2001
临床表现
• 呕血与黑粪 • 失血性循环衰竭 • 血象变化 • 发热 • 氮质症
二、ANVUGIB的诊断
• 1.症状及体征：患者出现呕血、黑便症状及头晕、 面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭 征象,急性上消化道出血诊断基本成立。部分患者 出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，少数患 者只有周围循环衰竭征象而无显性出血，不应漏 诊。
• 2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发 现有出血病灶,ANVUGIB诊断可确立。
主要的止血治疗方法
❖药物止血： 制酸治疗是所有上消化道出血极 其重要的基本的治疗环节；静脉曲张性出血首 选生长抑素及其类似物
❖ 内镜治疗：药物喷洒、曲张静脉套扎、止血夹、 药物注射、电凝等
❖手术
❖ 介入治疗（血管造影止血）
❖ 作用于凝血系统的止血药物酌情应用
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南
出血是否停止的判断
v 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕 血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。
v 周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善， 或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉 压仍有波动，稍稳定又再下降。
v 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续升高。
尽早在出血后24~48 h内进行,并备好止血药 物和器械。 • (2)有循环征象衰竭者:如心率>120次/min,收 缩压<90 mm Hg(1 kPa=7.5mmHg)或较基 础收缩压降低>30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭后再行检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和 心电、血压监护。
• 某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机 制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
• 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:
• 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史 • 应激性溃疡患者多有明确的创伤史 • 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状 • 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血
• 3.内镜是病因诊断中的关键检查: • (1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应
四 ANVUGIB的定性诊断
• 对内镜检查发现的病灶,只要情况许可,应 在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五 出血严重度与预后的判断
• 1.实验室检查:常用化验项目包括胃液或呕 吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数 、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为 明确病因、判断病情和指导治疗,尚需进行 凝 血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物 等检查。
• （3）Blatchford评分系统分级包含了血尿素氮、 血红蛋白等实验室信息，其价值也逐渐得到认可。
Rockall再出血和死亡危险性评分
Blatchford评分
六 ANVUGIB的治疗
• 约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止, 再出血或持续出血的患者病死率较高。因 此,应根据病情行个体化分级救治,高危 ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科 医师、普通外科医师、内镜医师、高年资 护士等多学科协作实施。监护室应具备上 消化道内镜治疗设备;血库应备有O型及Rh 阴性血液,并可提供24 h输血服务;常规配备 急救设备与药物,救治人员应具备气管插管 技术。
Ⅰa
喷射样出血
55
Ⅰb
活动性渗血
55
ⅠⅠa
血管显露
43
Biblioteka Baidu
ⅠⅠb
附着血凝块
22
ⅠⅠc
黑色基底
10
ⅠⅠⅠ
基底洁净
5
ⅠⅠⅠ
ⅠⅠⅠ
ⅠⅠc
ⅠⅠc
ⅠⅠb
ⅠⅠa
Ⅰb
Ⅰa
• 4.预后的评估:
(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无 伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、 中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官 疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血 者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血 尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者,病死率 增高。
• (2)Rockall评分系统分级(表3): Rockall评分系统将 患者分为高危、中危或低危人群,积分≥5者为高 危,3~4分为中危,0~2分为低危。如出血患者,61岁, 收缩压为105 mm Hg,心率为110次/分,胃镜下可见 一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。 则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴 发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患 者。
• 体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉 充盈程度、神智和尿量等情况判断血容量 减少程度，客观指标包括中心静脉压和血 乳酸水平。
• 大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容 量减少20%以上) ，急需输血纠正。
• 3.活动性出血的判断:判断出血有无停止,对 决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好 转、脉搏及血压稳定、尿量足(>0.5 ml/kg/h),提示出血停止。大量出血患者可考 虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性 出血有帮助。
2.失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相 关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部 分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据 呕血或黑便量判断出血量。
• 常根据临床综合指标判断失血量的多寡,如 根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随 症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血 量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血 量的重要指标。
积极补充血容量
❖ 建立有效的静脉通道
❖新鲜全血或红细胞悬液为首选
❖ 胶体液、平衡液、GNS等 ❖ 开始时输液宜快，但应密切观察患者的心脏功
能，防止心衰发生
紧急输血指征
v改变体位出现晕厥、血压下降和心率加 快,估计血容量丢失>30% v收缩压低于90mmHg或较基础压下降25% v血红蛋白低于9g/L或血细胞比容低于25%
三 ANVUGIB的病因诊断
• 1.ANVUGIB的病因繁多,多为上消化道病变所致, 少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化 道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症 最为常见。服用非甾体类抗炎药（NSAID）阿司 匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道 出血的重要病因。少见的有Mallory-Weiss综合征、 上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、 胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和 放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、 胆管肿瘤等。
• (3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部 、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处, 这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至 十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插 内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,
要判断哪个是出血性病灶。
• 4.不明原因的消化道出血是指经内镜检查（包括胃镜和结 肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血，可分为隐 性或显性出血，前者包括反复发作的缺铁性贫血或OB试 验阳性，后者包括呕血及黑便或血便，可行下列检查:
• 3.下列情况可误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部 或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、 铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可 疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
• 4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。 少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此 类患者不应漏诊。
诊断
上消化道出血的确立
• 1 呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样黑便 • 2 血容量不足的临床表现：头晕、眼花、出
冷汗、心悸气促昏厥等 • 3 实验室证据：呕吐物或粪便潜血强阳性，
红细胞计数和血红蛋白浓度下降 • 4 消化内镜诊断
出血量的估计
v >5～10ml 粪便潜血试验阳性
v 50～100ml 黑便 v 250～300ml 呕血 v >400～500ml 出现全身症状 v >1000ml 出现周围循环衰竭表现
(1)下述症候与化验提示有活动性出血:
1）呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗 红血便,或伴有肠鸣音活跃;
2）经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显 改善,或虽暂时好转而又 恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;
3）红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织 红细胞计数持续增高;
（一）出血征象的监测
• 1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便 血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期 复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素 氮等,需要注意Hct在24~72 h后才能真实反 映出血程度。
• 2.生命体征和循环状况：监测意识状态、脉 搏和血压、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周 围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意 识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出 血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者 常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。
Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠
胆胰疾病
壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤
胰腺疾病
食管裂孔疝
血管畸形
UGIB
理化损伤
全身性疾病和其他
感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等
结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管
门脉高压性胃病 其他疾病
例数
712 101 94 67 32 12 9 28
百分比％
61.91 8.78 8.17 5.82 2.78 1.04 0.78 2.43
高炜等：新乡医学院学报；2003
2247例上消化道出血病因分析 (中国,西北地区)
病因
十二指肠溃疡 胃溃疡
复合性溃疡 肿瘤
v 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再 次增高。
出血的病因诊断
• 胃镜检查 ：内镜是目前上消化道出血进行病 因诊断和判断出血部位的首选方法. 24-48小 时之内进行
• 临床与实验室检查 • 选择性动脉造影 （出血量大于0.5ml/h） • X线检查 • 其他检查（上腹部CT、MR等）
治疗
病因
常见的病因：PU EGVB AGML GCa • 食管疾病 • 胃十二指肠疾病 • 门脉高压 • 临近器官或组织疾病：胆道、胰腺、动
脉瘤 • 全身疾病：血管性、血液病、尿毒症、
结缔组织病、急性感染、应激
1150例上消化道出血病因分析 (中国,中原地区)
病因
消化性溃疡 急性胃粘膜损害
胃癌 食管胃底静脉曲张破裂
• (1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠 系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞 止血治疗
• (2)在出血停止,病情稳定后可作小肠钡剂造影
• (3)对慢性隐性出血或少量出血者,有条件者可行胶囊内镜 或小肠镜检查，以明确小肠病变
• (4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急 时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位
上消化道出血的诊断及治疗研究进展
上消化道出血的基本知识 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的
防治共识
上消化道出血的基本知识
概念
➢指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起 的出血，包括胆管、胰管的出血和胃 空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的 出血
病因学
上消化道疾病
消化性溃疡、应激性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤
（二）液体复苏
• 1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道, 并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。 根据失血的多少在短时间内输入足量液体, 以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺 肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急 性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能 施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。
4）补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次 增高。
5）胃管抽出物有较多新鲜血。
• (2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃 疡基底特征判断发生再出血的风险，凡基 底有血凝块、血管显露等易于再出血,内镜 检查时对出血灶病变应作改良的Forrest分 级(见表）。
Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（％）
一、定义
• 急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉 曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发 病率为50~150/10万,病死率为6%~10%。
急性胃粘膜病变 食管胃底静脉曲张
十二指肠炎 其他疾病
例数
614 407 94 276 267 180 67 79
百分比％
30.95 20.51 4.74 13.91 13.46 9.07 3.38 3.98
张岫兰等：甘肃科学学报；2001
临床表现
• 呕血与黑粪 • 失血性循环衰竭 • 血象变化 • 发热 • 氮质症
二、ANVUGIB的诊断
• 1.症状及体征：患者出现呕血、黑便症状及头晕、 面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭 征象,急性上消化道出血诊断基本成立。部分患者 出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，少数患 者只有周围循环衰竭征象而无显性出血，不应漏 诊。
• 2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发 现有出血病灶,ANVUGIB诊断可确立。
主要的止血治疗方法
❖药物止血： 制酸治疗是所有上消化道出血极 其重要的基本的治疗环节；静脉曲张性出血首 选生长抑素及其类似物
❖ 内镜治疗：药物喷洒、曲张静脉套扎、止血夹、 药物注射、电凝等
❖手术
❖ 介入治疗（血管造影止血）
❖ 作用于凝血系统的止血药物酌情应用
急性非静脉曲张性上消化道出血 诊治指南
出血是否停止的判断
v 反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕 血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。
v 周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善， 或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉 压仍有波动，稍稳定又再下降。
v 血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下 降，网织红细胞计数持续升高。
尽早在出血后24~48 h内进行,并备好止血药 物和器械。 • (2)有循环征象衰竭者:如心率>120次/min,收 缩压<90 mm Hg(1 kPa=7.5mmHg)或较基 础收缩压降低>30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭后再行检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和 心电、血压监护。
• 某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机 制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
• 2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:
• 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史 • 应激性溃疡患者多有明确的创伤史 • 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状 • 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血
• 3.内镜是病因诊断中的关键检查: • (1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应
四 ANVUGIB的定性诊断
• 对内镜检查发现的病灶,只要情况许可,应 在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五 出血严重度与预后的判断
• 1.实验室检查:常用化验项目包括胃液或呕 吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数 、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为 明确病因、判断病情和指导治疗,尚需进行 凝 血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物 等检查。
• （3）Blatchford评分系统分级包含了血尿素氮、 血红蛋白等实验室信息，其价值也逐渐得到认可。
Rockall再出血和死亡危险性评分
Blatchford评分
六 ANVUGIB的治疗
• 约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止, 再出血或持续出血的患者病死率较高。因 此,应根据病情行个体化分级救治,高危 ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科 医师、普通外科医师、内镜医师、高年资 护士等多学科协作实施。监护室应具备上 消化道内镜治疗设备;血库应备有O型及Rh 阴性血液,并可提供24 h输血服务;常规配备 急救设备与药物,救治人员应具备气管插管 技术。
Ⅰa
喷射样出血
55
Ⅰb
活动性渗血
55
ⅠⅠa
血管显露
43
Biblioteka Baidu
ⅠⅠb
附着血凝块
22
ⅠⅠc
黑色基底
10
ⅠⅠⅠ
基底洁净
5
ⅠⅠⅠ
ⅠⅠⅠ
ⅠⅠc
ⅠⅠc
ⅠⅠb
ⅠⅠa
Ⅰb
Ⅰa
• 4.预后的评估:
(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无 伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、 中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官 疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血 者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血 尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者,病死率 增高。
• (2)Rockall评分系统分级(表3): Rockall评分系统将 患者分为高危、中危或低危人群,积分≥5者为高 危,3~4分为中危,0~2分为低危。如出血患者,61岁, 收缩压为105 mm Hg,心率为110次/分,胃镜下可见 一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。 则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴 发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患 者。
• 体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉 充盈程度、神智和尿量等情况判断血容量 减少程度，客观指标包括中心静脉压和血 乳酸水平。
• 大量出血是指出血量在1000 ml以上或血容 量减少20%以上) ，急需输血纠正。
• 3.活动性出血的判断:判断出血有无停止,对 决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好 转、脉搏及血压稳定、尿量足(>0.5 ml/kg/h),提示出血停止。大量出血患者可考 虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性 出血有帮助。
2.失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相 关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部 分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据 呕血或黑便量判断出血量。
• 常根据临床综合指标判断失血量的多寡,如 根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随 症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血 量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血 量的重要指标。
积极补充血容量
❖ 建立有效的静脉通道
❖新鲜全血或红细胞悬液为首选
❖ 胶体液、平衡液、GNS等 ❖ 开始时输液宜快，但应密切观察患者的心脏功
能，防止心衰发生
紧急输血指征
v改变体位出现晕厥、血压下降和心率加 快,估计血容量丢失>30% v收缩压低于90mmHg或较基础压下降25% v血红蛋白低于9g/L或血细胞比容低于25%
三 ANVUGIB的病因诊断
• 1.ANVUGIB的病因繁多,多为上消化道病变所致, 少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化 道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症 最为常见。服用非甾体类抗炎药（NSAID）阿司 匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道 出血的重要病因。少见的有Mallory-Weiss综合征、 上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、 胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和 放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、 胆管肿瘤等。
• (3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部 、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处, 这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至 十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插 内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,
要判断哪个是出血性病灶。
• 4.不明原因的消化道出血是指经内镜检查（包括胃镜和结 肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血，可分为隐 性或显性出血，前者包括反复发作的缺铁性贫血或OB试 验阳性，后者包括呕血及黑便或血便，可行下列检查:
• 3.下列情况可误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部 或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、 铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可 疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
• 4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。 少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此 类患者不应漏诊。
诊断
上消化道出血的确立
• 1 呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样黑便 • 2 血容量不足的临床表现：头晕、眼花、出
冷汗、心悸气促昏厥等 • 3 实验室证据：呕吐物或粪便潜血强阳性，
红细胞计数和血红蛋白浓度下降 • 4 消化内镜诊断
出血量的估计
v >5～10ml 粪便潜血试验阳性
v 50～100ml 黑便 v 250～300ml 呕血 v >400～500ml 出现全身症状 v >1000ml 出现周围循环衰竭表现
(1)下述症候与化验提示有活动性出血:
1）呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗 红血便,或伴有肠鸣音活跃;
2）经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显 改善,或虽暂时好转而又 恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;
3）红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织 红细胞计数持续增高;
（一）出血征象的监测
• 1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便 血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期 复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素 氮等,需要注意Hct在24~72 h后才能真实反 映出血程度。
• 2.生命体征和循环状况：监测意识状态、脉 搏和血压、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周 围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意 识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出 血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者 常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。
Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠
胆胰疾病
壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤
胰腺疾病
食管裂孔疝
血管畸形
UGIB
理化损伤
全身性疾病和其他
感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等
结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管