老年缺血性脑卒中治疗进展

高血脂症
动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患 者以及无冠心病的患者，最大获益的目标值是将低密 度脂蛋白胆固醇至少降低50%或低于70 mg/dl 2010指南新增推荐
I IIa IIb III
B
心源性（房颤）栓塞性缺血卒中的药物治疗
2010 年AHA/ASA脑卒中二级预防最新指南
应抗凝治疗，不可行时用阿司匹林 新：氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推
高血压
新指南强调降低血压对于预防脑卒中和TIA患者发生卒中 具有重要的意义，而且强调在发病后24 h后开始降压治疗。 生活方式的改善对降低血压有积极作用，但是根据目前的 研究结果，生活方式改善对预防卒中的作用往往是通过降 低血压实现的。
高血压
对于高血压的治疗，新指南提出了新建议：能使血压水平 下降的最佳药物配伍尚不确定，因为药物间的直接比较数 据很有限。现有的数据提示，利尿剂以及利尿剂与ACEI合 用是有效的（Ⅰ类推荐，A级证据）。
缺血性脑卒中的溶栓治疗
自2008年欧洲急性卒中协作 组研究（ECASS）Ⅲ发表后， 各国指南相继把治疗时间窗 由3h延长至4.5h，但当时缺 乏循证医学的一级证据。
直到2010年发表于《Lancet》 关于静脉溶栓的汇总分析提 则供了循证医学的一级证据。
STБайду номын сангаасOKE 2009;40
静脉溶栓的推荐建议
血管再通、重建循环（改善脑组织灌流的治疗）
溶栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 降纤治疗 扩容和扩张血管治疗 外科和血管内介入治疗
缺血性脑卒中的溶栓治疗
1995年，RCT-NINDS试验结果，获得FDA批准，得到国际指南推荐，发病3 小时内，rtPA 0.9mg/kg，静脉注射10%+滴注90%，60mins,具有循证医学 的一级证据。
特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药物特性、作 用机制、考虑每位患者的特点，可能需要服用某些特定药 物（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖 尿病）（Ⅱa类推荐，B级证据）。
高血压
对于具体到血压控制的水平，目前尚无确切的标准，但是 血压下降10/5 mmHg即可获益已经成为共识。JNC7认为正 常血压水平应＜120/80 mmHg，但是需要强调个体化，应 结合病情、患者对降压治疗的反应以及医生的经验，将血 压调控在一个适宜的水平。
缺血性卒 中/TIA
控制 危险因素
抗栓治疗
行为学危 险因素
疾病危险 因素
心源性卒 中/TIA
抗凝剂
非心源性卒中 /TIA
抗血小板药物 （阿司匹林，氯
吡格雷）
中华神经科杂志.2010,43(2):154-160
危险因素
2010 年AHA/ASA脑卒中二级预防最新指南对其危险因 素控制包括高血压、糖尿病、高血脂、代谢综合征和 生活方式，如吸烟、肥胖、身体锻炼做了详细的推荐。
脑卒中院前急救的评估与处理 急诊评估与诊断 脑卒中早期诊断技术的应用 脑卒中单元或中心的建立
急性期的特殊治疗 急性期并发症的处理与支持 脑卒中的一般治疗措施 脑卒中早期二级预防的启动 早期神经康复措施建议
急性期的特殊治疗
针对缺血性损伤的不同环节进行特异或非特异的干预包括：
✓ 血管再通、重建循环 ✓ 神经保护性干预 ✓ 各种传统医学的治疗方法（包含中医药的治疗）
荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林 I IIa IIb III
中国脑血管病死亡率迅猛攀升
标化死亡率 1/10万
150 135 120 105 90 75
60 45 30 15 0
1985
脑血管病
冠心病
肺癌 肝癌 交通事故
糖尿病
乳腺癌
1990
1995
2000
2005
2010
死亡率呈上升趋势的疾病， 1991-2000
中国慢性病报告 (2006)
中国脑卒中患者以缺血性脑卒中为主
糖尿病
新指南对于糖尿病的血糖和血压控制没有提出新的具体的 数值，而是推荐用现有的指南对血糖和血压进行控制。
之所以作出这样的推荐，是因为对有心血管疾病、卒中或 其他血管疾病危险因素病史的糖尿病患者进行的强化血糖 控制的三大随机临床试验（包括ACCORD、ADVANC和VAD试 验），都没能证明接受了强化血糖控制的人群心血管事件 的发生率和死亡率有所下降。
目前我国现存脑血管病患者 700 余万人，其中约 70%为缺血性脑卒中， 有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。
缺 血 性 和 出 血 性 脑 卒 中 比 率
该数据来源于安贞医院的临床资料 http://bj.39.net/yjxw/105/31/1314263.html
一、缺血性脑卒中的急性期治疗
动脉溶栓的推荐建议
急性缺血性脑卒中的抗血小板治疗
IST、 CAST
减少死亡和依赖（NNT 70） 减少卒中的复发（NNT 140）
IST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1569–81 CAST Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641–9
大量数据提示急性脑梗死患者血浆纤维蛋白原和血液粘滞 会增高，干预血浆纤维蛋白原的临床措施可能有助于脑梗 死患者的预后。
诸多蛇毒制剂能显著降低血浆纤维蛋白原水平，尤其在合 并高纤维蛋白原血症的患者可能更有益。但是尚缺乏肯定 有效的临床证据。
急性缺血性脑卒中的扩容和扩张血管治疗
二、缺血性脑卒中早期二级预防的启动
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适应 症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
急性卒中抗血小板治疗
急性缺血性脑卒中的抗凝治疗
迄今为止，急性期抗凝治疗已应用近50余年，针对普通肝素 （UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑 制剂等制剂进行了广泛临床研究，尚无肯定的临床证据。
临床试验的荟萃分析显示抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率或 残疾率。
急性缺血性脑卒中的降纤酶治疗