腹腔镜全子宫切除术
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的 正确识别腹膜反折，继续从前面解剖——尽
量在松散的网状组织结构中
有瘢痕或者剖宫产病史的患者：
▪ 位置比常规高一些 ▪ 将脂肪向膀胱的方向推 ▪ 从侧面开始分离 ▪ 避免使用双极
第6步——小心处理子宫周围血管
小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处 理
举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管 向上，远离输尿管
点
第4步——处理卵巢及宫旁组织
提起卵巢时应远离侧壁 游离卵巢时应远离子宫 以双极灼烧组织至干燥 以超声刀的最大横径切断组织 灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心 举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏
术野
第5步——下推膀胱
从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶 如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易
血管闭合器
Gyrus Enseal 双极、剪刀 外科医师的喜好 试着让自己局限于只有一个一次性能源
New options on the horizon – fairly rapid evolution in this field.
第二部：穿刺进入操作器械
用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和 并用钩抓住它——使宫颈靠近术者
我们会应用左上象限来作为备选的入腹点
一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿 刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除 术，这样会导致严重的粘连
由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择 可视穿刺
Trocar位置
外科医师站立于患者 左侧
左边有两个并列穿刺 点
位于髂前上棘2横指处 及其中点处
与 脐孔平行 右侧可以有辅助穿刺
使用双极灼烧使子宫离体
▪ 器械应位于举宫杯上方 (热损伤可以传播13 mm) ▪ 使用间歇灼伤
▪ 避免碳化 – 增加电阻力 ▪ 观察气泡 – 泡沫开始减少时停止灼烧
在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管
▪ 前中 ▪ 后中
这样可以使血管从侧面断开
▪ 保证了膀胱及输尿管的安全 ▪ 留有一段血管茎可以方便钳夹及止血
举宫器：RUMI 2 is back-loaded like the VCARE which makes insertion easier
1号线缝合宫颈前唇
确保选择合适的 杯号!!
▪ 太小 – 无法囊括穹窿部
▪ 太大 – 会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿 管损伤
以下步骤更加重要!! 确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果
子宫及子பைடு நூலகம்血管
第7步——-使子宫从阴道顶端离体
使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状 切割
不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀 片会破坏
如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料 融化
如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设 备
▪ 调整至最大功率 ▪ 在宫颈内口处将刀片至于宫颈上 ▪ 合住器械
腹腔镜全子宫切除术
成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤
PubMed上的文献 Einarsson JI, SuzukiY. Total laparoscopic
hysterectomy: 10 steps towards a successful procedure. Rev Obstet Gynecol. 2009 Winter;2(1):57-64
第一步——准备
所有病人均使用pink foam – taped to table 器械时刻保持收拢状态或者带上鞘 Use only as much TB as needed Table all the way down 外科医师直接面对显示器 外科医师要在手术前检查设备是否正常运转 尽可能简化设备列表
第8步——取出标本
如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出 (TLH——腹腔镜全子宫切除术)
在缝合时使用手套或者海绵维持压力 宫体过大
▪ 阴道口狭窄或者入口不完整 – 可以先用内镜袋 子将小块组织取出
阴道口完整– morcellate vaginally using a 10 blade knive and triple hooks for retraction
第10步——检查及关腹
在关腹前仔细检查 输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性
我们用0号微乔线缝合10 - 12毫米的切口筋 膜
我们没有常规行膀胱镜检查 如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管
或者行输尿管支架置入 热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–—
部分装置列表
标准装置 超声刀 双极钳 2-3个 5mm 的trocar 1个 12 mm trocar 2把钳子 举宫器
24 x 24 cm 0 PDO suture cut in half 附加设备
稀释后叶加压素- 20 U / 400毫升生理盐水 5和10毫米钩 30度腹腔镜 筋膜闭锁装置
三重夹沟
第9步——阴道残端缝合
我们使用有倒钩的缝合 24x24 cm, 剪掉一半 从远端开始向自己的一侧缝合 将耻骨宫颈筋膜, 直肠阴道筋膜以及阴道上皮
很好的缝合在一起
远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约 1cm
我们会返回缝合，和近端的风险打结固定， 从而形成双层缝合
我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起
使用技巧
设置 50 W 脐孔处选择12 mm trocar 普通钳夹抓取 RUMI 适用于长的宫颈, Vcare适用于阴 道狭窄者 Can also use 14 x 14 and start in middle Comments/tips for usage 不要一次性使用大于10U For larger uteri For larger uteri 偏瘦的患者不适用 For vaginal morcellation
有点朝子宫骶韧带的下方，说明：
▪ 不在正确位置
▪ 太小
不要盲目的跟从杯子!!!
举宫杯的正确位置
第三部—— 入腹和Trocar位置
从肚脐的最深点穿刺 用止血钳提起 用已连接好的管子进入 Veres 如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警 或者是看看最初入腹时的气体压力，如果>8mmHg，那有可能 是不在腹腔中 或者最初入腹时用可视的 trocar 从而避免未识别的损伤
量在松散的网状组织结构中
有瘢痕或者剖宫产病史的患者：
▪ 位置比常规高一些 ▪ 将脂肪向膀胱的方向推 ▪ 从侧面开始分离 ▪ 避免使用双极
第6步——小心处理子宫周围血管
小心打开前后阔韧带，暴漏血管，使用超声刀处 理
举宫器将子宫向头端举起，这样可以使子宫血管 向上，远离输尿管
点
第4步——处理卵巢及宫旁组织
提起卵巢时应远离侧壁 游离卵巢时应远离子宫 以双极灼烧组织至干燥 以超声刀的最大横径切断组织 灼烧卵巢及圆韧带间的血管时要特别小心 举宫时应尽量向头侧及对侧，以最大限度暴漏
术野
第5步——下推膀胱
从圆韧带中央断开，打开阔韧带的前后叶 如果层面正确，那么腹膜打开时非常容易
血管闭合器
Gyrus Enseal 双极、剪刀 外科医师的喜好 试着让自己局限于只有一个一次性能源
New options on the horizon – fairly rapid evolution in this field.
第二部：穿刺进入操作器械
用Sims和钩-避免使用窥器,除非发现宫颈和 并用钩抓住它——使宫颈靠近术者
我们会应用左上象限来作为备选的入腹点
一般我们不会应用上腹部或者右上腹的穿 刺点，除非病人有过胃旁路手术或脾切除 术，这样会导致严重的粘连
由于Veres穿刺有一定风险，所以我们选择 可视穿刺
Trocar位置
外科医师站立于患者 左侧
左边有两个并列穿刺 点
位于髂前上棘2横指处 及其中点处
与 脐孔平行 右侧可以有辅助穿刺
使用双极灼烧使子宫离体
▪ 器械应位于举宫杯上方 (热损伤可以传播13 mm) ▪ 使用间歇灼伤
▪ 避免碳化 – 增加电阻力 ▪ 观察气泡 – 泡沫开始减少时停止灼烧
在宫颈内口水平倒V形状切割上行血管
▪ 前中 ▪ 后中
这样可以使血管从侧面断开
▪ 保证了膀胱及输尿管的安全 ▪ 留有一段血管茎可以方便钳夹及止血
举宫器：RUMI 2 is back-loaded like the VCARE which makes insertion easier
1号线缝合宫颈前唇
确保选择合适的 杯号!!
▪ 太小 – 无法囊括穹窿部
▪ 太大 – 会包含一部分阴道壁组织并有可能造成输尿 管损伤
以下步骤更加重要!! 确保杯子在操作开始时就在正确的位置–如果
子宫及子பைடு நூலகம்血管
第7步——-使子宫从阴道顶端离体
使用超声刀的最大功率沿举宫杯进行环状 切割
不要将超声刀接触到金属器械上，小心刀 片会破坏
如果是塑料举宫杯就不要用力上举，以防塑料 融化
如果在阴道上方使子宫离体，可以使用旋切设 备
▪ 调整至最大功率 ▪ 在宫颈内口处将刀片至于宫颈上 ▪ 合住器械
腹腔镜全子宫切除术
成功的腹腔镜全子宫切除术的10个要领步骤
PubMed上的文献 Einarsson JI, SuzukiY. Total laparoscopic
hysterectomy: 10 steps towards a successful procedure. Rev Obstet Gynecol. 2009 Winter;2(1):57-64
第一步——准备
所有病人均使用pink foam – taped to table 器械时刻保持收拢状态或者带上鞘 Use only as much TB as needed Table all the way down 外科医师直接面对显示器 外科医师要在手术前检查设备是否正常运转 尽可能简化设备列表
第8步——取出标本
如果子宫体积合适的话可以从阴道牵拉出 (TLH——腹腔镜全子宫切除术)
在缝合时使用手套或者海绵维持压力 宫体过大
▪ 阴道口狭窄或者入口不完整 – 可以先用内镜袋 子将小块组织取出
阴道口完整– morcellate vaginally using a 10 blade knive and triple hooks for retraction
第10步——检查及关腹
在关腹前仔细检查 输尿管的蠕动并不能说明表输尿管的完整性
我们用0号微乔线缝合10 - 12毫米的切口筋 膜
我们没有常规行膀胱镜检查 如果怀疑有输尿管损伤，应该分离解剖输尿管
或者行输尿管支架置入 热损伤是腹腔镜下输尿管损伤最常见类型–—
部分装置列表
标准装置 超声刀 双极钳 2-3个 5mm 的trocar 1个 12 mm trocar 2把钳子 举宫器
24 x 24 cm 0 PDO suture cut in half 附加设备
稀释后叶加压素- 20 U / 400毫升生理盐水 5和10毫米钩 30度腹腔镜 筋膜闭锁装置
三重夹沟
第9步——阴道残端缝合
我们使用有倒钩的缝合 24x24 cm, 剪掉一半 从远端开始向自己的一侧缝合 将耻骨宫颈筋膜, 直肠阴道筋膜以及阴道上皮
很好的缝合在一起
远远超过了坏死组织边缘，缝合厚度大约 1cm
我们会返回缝合，和近端的风险打结固定， 从而形成双层缝合
我们会把双侧的子宫骶韧带缝合到一起
使用技巧
设置 50 W 脐孔处选择12 mm trocar 普通钳夹抓取 RUMI 适用于长的宫颈, Vcare适用于阴 道狭窄者 Can also use 14 x 14 and start in middle Comments/tips for usage 不要一次性使用大于10U For larger uteri For larger uteri 偏瘦的患者不适用 For vaginal morcellation
有点朝子宫骶韧带的下方，说明：
▪ 不在正确位置
▪ 太小
不要盲目的跟从杯子!!!
举宫杯的正确位置
第三部—— 入腹和Trocar位置
从肚脐的最深点穿刺 用止血钳提起 用已连接好的管子进入 Veres 如果你在腹腔中得到的是负压，Storz系统会报警 或者是看看最初入腹时的气体压力，如果>8mmHg，那有可能 是不在腹腔中 或者最初入腹时用可视的 trocar 从而避免未识别的损伤