如何对医院病历档案管理

如何对医院病历档案管理

【摘要】病历档案是以个人为单位集中保存的一种专门档案，是全面地反映一个病人在住院期间一切诊疗活动的第一手资料。病历档案管理是医院管理的重要组成部分。因此，加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，更好地为临床医师提供更加真实可靠的材料，就显得更为重要。

【关键词】病历档案;医院

病历档案是记述和反映住院病人在住院期间一切诊疗活动，并按照一定要求集中保管的各种诊疗材料，主要包括：文字、图像、图表、影像、切片、查体、辅助检查，诊断、治疗、护理等医院活动材料。它为医院领导班子建设、为临床教学、科研工作和社会各界提供有用而准确的信息和依据，是医院管理工作的重要资源。

由于病历档案本身不直接产生经济效益，所以许多医院领导对病历档案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人员等方面不够重视，尚存在许多问题。

一、领导档案意识薄弱，管理体制不健全。由于医院的工作重心是医疗，医院管理的重点是如何提高医疗技术水平，改善医院环境条件，为病人提供服务。如，我院在2009年中，分管领导事前不通知，病案室工作人员无准备的情况下，盲目搬迁，使在架病历序号混乱，给病案管理工作造成了损失。

二、临床医师思想认识不足。病历档案材料形成、完善涉及到临床各部门和临床医师个人，但由于大家对医院病历档案意识的欠

缺，至使一些临床医师不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。最常见的是诊断不规范，首页姓名和病程记录姓名不一致，各种检查单不粘贴，主要诊断不明确等情况，造成医院病历档案材料混乱，不完善，不规范等问题。

三、病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。即：统计报表上报不及时，准确率下降。

四、医院档案事业经费投入不足。档案用房狭小，设备陈旧，管理技术落后，制约了医院档案事业的发展，表现在信息化水平程度和现代化水平低下，给病历档案资源的开发利用造成了一定的困难，在装订、储存、检索上手工操作程序繁琐，工作量大，效率低。

五、从档案人员的业务水平看，档案人员的管理知识亟待更新，管理素质有待提高，医院在人才培训中应纳入计划，系统培训。使其在理论水平、思想理念和管理水平上有质的飞跃。

这些问题的存在，笔者认为，应从点滴做起，采取有效措施，加强病历档案工作，改善病历档案中存在的问题。

一、增强领导的档案意识，建立完善的管理体制。病历档案工作与医院临床科室各项工作密切相联，与病人的切身利益息息相关，它又是一项服务性极强的工作，同时也是医院管理工作的重要组成部分。因此，医院领导要增强病历档案意识，使其管理人员知识不断更新，充分调动他们对工作的积极性和主动性。领导的支持是工

作的关键，是强有力的保障。只有这样病历档案才能完整、准确、安全，有利于开发利用，实现病历资源共享。

二、学习档案知识，重视病历档案材料的形成。组织院内各科临床医师学习病历档案知识，充分认识病历档案作为医院档案的一个门类，是国家档案的组成部分，是各科医疗真实的历史记录，不仅如实地记述和反映了患者发病过程、诊疗经过和效果，而且是反映各类疾病发生和发展过程的第一手原始材料，具有实用价值。

三、充实档案内容，完善归档制度。档案收集的齐全性及完整程度是至关重要的，也是一项贯彻始终的经常性工作，针对临床医师工作需要，要不断充实完善病历档案内容，既不能有文就收，也不能收一漏百，针对不同病人的需要进一步充实病历档案材料，如：对病人在整个住院期间重大医疗活动，手术情况、会诊情况，上级医师查房情况，病程记录情况等等。只有这样才能反映一个病人住院综合情况。同时建立病历档案计算机辅助管理制度，对材料收集和借阅管理制度要进一步严格要求，使档案更加科学、全面、准确、完整。为临床医师、教学、科研、社会各界提供真实、实用的个人信息。

四、加强现代化管理手段，确定经营方向。引进现代化技术和设备，提高病历档案管理硬件设备，增加库房、购买空调、除湿机，档案密集架和电脑，设置防火、防盗的自动监控系统，引进计算机管理软件，建立病历档案的信息存储和检索系统。把科学管理变成生产力，从病历资料中分析医院的发展方向，制定正确的市场战略，

为医院提供最直接最客观的经营方向。我院从2009年开始利用病历资料分析医院病人市场分布，了解医院特色专科影响力度，即“小综合”“大专科”的办院方针，取得了突破性进展。

五、加强病历档案现代化建设。首先领导要重视病历档案现代化的投入，改善传统的手工操作方式，实现利用计算机先进信息存贮、查询和编研工作，利用无线网络以其方便、快捷、及时等优点，在移动中高效率地实现生命体征数据及医护数据的录入与查询，以及在医生查房、床边护理、呼叫通信、护理监控、药物配送和病人标识码识别等方面，提高医疗质量和工作效率，确保医疗安全。

总之，病历档案是医院必不可少的信息库，是医院临床实践的原始记录，真实地反映了患者的疾病状况，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，是监督和检查全院工作，衡量医师水平，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医疗统计活动数量和质量的可靠依据，是医疗纠分处理、伤残评定，诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。