重症肺炎的治疗策略培训课件
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呼吸频率>30次／分 氧合指数(PaO2/FiO2)<250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 血尿素氮(BUN)>20mg/dL 感染引起白细胞减少(<4000/ul)；血小板减少(<100,000/ul) 体温过低(中心体温<36℃) 需要积极液体复苏的低血压
重症肺炎的治疗策略
呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星） 或者β-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）
重症肺炎的治疗策略
10
CAP的抗菌素治疗
非ICU病房住院患者
呼吸喹诺酮
β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟， 头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指 征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对 青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）
重症肺炎的治疗策略
重症肺炎
目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同， 但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态
我国重症CAP标准如下：
１.意识障碍； ２.呼吸频率>30次／分； ３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗 ４.血压<90／60mnHg； ５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大
分类
早发性HAP或VAP：
发生在住院4天内的HAP或VAP
迟发性HAP或VAP：
发生在住院5天后的HAP或VAP
重症HAP：同CAP+迟发性发病（入院>5天、机械通 气>4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重 症肺炎规定标准，亦视为重症
重症肺炎的治疗策略
14
HAP的发生机制
重症肺炎的治疗策略
3
2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65包括:
意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg） 年龄（≥65岁）这五项。
其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在 门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可 能需要在ICU治疗
推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗
重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体
进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强
抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时
≥50％； ６.少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要
透析治疗
重症肺炎的治疗策略
2
2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌 也存在显著差异
正确评价CAP患者病情，根据其病情进行 相应分级治疗，是CAP患者诊治关键
CAP病情严重程度评价方法，主要包括 CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种 评分体系
重症肺炎的治疗策略
5
2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用
PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强
临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差 异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分 中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患 者的病情
开始 对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP
wk.baidu.com
重症肺炎的治疗策略
9
CAP的抗菌素治疗
门诊治疗患者
既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者： 大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多 西环素
存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中 毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑 制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺 炎链球菌感染危险因素患者：
对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺
重症肺炎的治疗策略
12
HAP和VAP的定义和分类
定义
HAP(院内获得性肺炎)：
入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处 于感染潜伏期
VAP(呼吸机相关性肺炎)：
气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎
重症肺炎的治疗策略
13
HAP和VAP的定义和分类
条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构
重症肺炎的治疗策略
6
2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准
对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收 缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治
符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治
重症肺炎的治疗策略
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
PSI评分
包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查 体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置 分数不同
将所有条目得分相加，总分按<51、51～70、71～ 90、91～130、>130分为I～V级
I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上 需要住院治疗
两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用 药历史选择其一
重症肺炎的治疗策略
11
CAP的抗菌素治疗
ICU住院患者
β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过 敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）
针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌 及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴 坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或 左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+ 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者， 用氨曲南替代β-内酰胺类药物）
7
CAP的常见致病原
门诊治疗患者 普通病房患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
ICU患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌
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CAP的抗菌素治疗
重症肺炎的治疗策略
呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星） 或者β-内酰胺类+大环内酯类（多西环素可替换大环内酯类）
重症肺炎的治疗策略
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CAP的抗菌素治疗
非ICU病房住院患者
呼吸喹诺酮
β-内酰胺类+大环内酯类药物（头孢噻肟， 头孢曲松，氨苄西林；厄他培南适用于有指 征的患者；多西环素可替代大环内酯类，对 青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮）
重症肺炎的治疗策略
重症肺炎
目前许多国家都制定了重症CAP诊断标准，虽有所不同， 但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态
我国重症CAP标准如下：
１.意识障碍； ２.呼吸频率>30次／分； ３.PaO2~60mmHg、PaO2/FiO2<300，需机械通气治疗 ４.血压<90／60mnHg； ５.胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大
分类
早发性HAP或VAP：
发生在住院4天内的HAP或VAP
迟发性HAP或VAP：
发生在住院5天后的HAP或VAP
重症HAP：同CAP+迟发性发病（入院>5天、机械通 气>4天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重 症肺炎规定标准，亦视为重症
重症肺炎的治疗策略
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HAP的发生机制
重症肺炎的治疗策略
3
2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65包括:
意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍） 氮质血症（尿素氮≥7mmol/l） 呼吸频率（≥30次/分） 低血压（收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg） 年龄（≥65岁）这五项。
其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在 门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可 能需要在ICU治疗
推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性治疗
重症CAP应联合用药，同时应注意某些特殊感染的罹患诱因 目前研究发现，CAP多是混合感染，不推荐针对某单一病原体
进行治疗 防止细菌药物耐药发生，当存在多种选择时，推荐使用最强
抗生素组合 治疗开始的时间与患者预后相关，过长、过短都有不利影响 抗生素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时
≥50％； ６.少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要
透析治疗
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CAP患者的病情严重程度不同，其致病菌 也存在显著差异
正确评价CAP患者病情，根据其病情进行 相应分级治疗，是CAP患者诊治关键
CAP病情严重程度评价方法，主要包括 CURB-65及肺炎严重指数（PSI）这两种 评分体系
重症肺炎的治疗策略
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关，随着 评分增高，患者死亡率显著增高；其条目设置简 单，在急诊等地应用便捷，应得到更为广泛采用
PSI评分较多关注患者合并症，与肺炎严重程度相 关性不强
临床研究表明，PSI评分I～III级患者死亡率无显著差 异，而对于IV、V级患者，其死亡率也不及CURB-65评分 中IV、V级的患者，显示PSI评分系统不能很准确区分患 者的病情
开始 对于住院患者，推荐在急诊室立即开始治疗CAP
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CAP的抗菌素治疗
门诊治疗患者
既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者： 大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）或多 西环素
存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中 毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑 制剂；过去3个月内使用了抗菌药物或具有其它耐药肺 炎链球菌感染危险因素患者：
对社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺
重症肺炎的治疗策略
12
HAP和VAP的定义和分类
定义
HAP(院内获得性肺炎)：
入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处 于感染潜伏期
VAP(呼吸机相关性肺炎)：
气管内插管后至少48至72小时发生的肺炎
重症肺炎的治疗策略
13
HAP和VAP的定义和分类
条目复杂，耗时较多，不适用于门、急诊及社区等机构
重症肺炎的治疗策略
6
2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
哪些患者符合重症CAP，需要ICU治疗，尚无统一标准
对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收 缩药物物的，肯定符合重症肺炎标准，需要在ICU救治
符合下述重症肺炎次要标准3项以上也需要在ICU救治
重症肺炎的治疗策略
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2007年IDSA/ATS发布CAP诊治指南
PSI评分
包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查 体以及生化检查等，共有20个条目，每个条目设置 分数不同
将所有条目得分相加，总分按<51、51～70、71～ 90、91～130、>130分为I～V级
I～II级可以门诊治疗，III级需要观察，IV级以上 需要住院治疗
两种方法疗效相似，但应该根据患者既往用 药历史选择其一
重症肺炎的治疗策略
11
CAP的抗菌素治疗
ICU住院患者
β-内酰胺类药物+阿奇霉素或氟喹诺酮（青霉素过 敏者，推荐呼吸氟喹诺酮类和氨曲南）
针对假单胞菌属感染，使用同时具备抗肺炎链球菌 及假单胞菌活性的β-内酰胺类（哌拉西林-他唑巴 坦，头孢吡肟，亚胺培南，或美罗培南）+环丙或 左氧；或+氨基糖甙类+阿奇霉素；或+氨基糖甙类+ 抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者， 用氨曲南替代β-内酰胺类药物）
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CAP的常见致病原
门诊治疗患者 普通病房患者 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 呼吸道病毒 嗜肺军团菌
吸入性细菌
呼吸道病毒
ICU患者 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 G-杆菌 流感嗜血杆菌
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CAP的抗菌素治疗