临床药师对乳腺癌合并副肿瘤性小脑变性患者的药学监护

临床药师对乳腺癌合并副肿瘤性小脑变性患者的药学监护

魏 筱１*

，全香花２

，苏风云３

，张 婷１＃

（１．盐城市第一人民医院药剂科，江苏盐城 ２２４００１；２．青岛大学附属医院药剂科，山东青岛 ２６６００３；３．泰山医学院附属医院药剂科，山东泰安 ２７１０００）

中图分类号 Ｒ９７

文献标志码 Ａ

文章编号 １６７２－２１２４（２０１６）１０－１４２８－０４

ＤＯＩ １０．１４００９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－２１２４．２０１６．１０．０４６

摘 要 目的：探讨临床药师参与乳腺癌合并副肿瘤性小脑变性（ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ＰＣＤ）患者药物治疗、提供药学服务的实践。方法：临床药师参与１例乳腺癌合并ＰＣＤ患者药物治疗的全过程，给予药学监护。结果：临床药师初步探讨了ＰＣＤ患者药学监护的切入点，分析了在其干预下患者２次入院化疗期间用药情况的不同，为临床医师提供了合理的个体化治疗建议。结论：ＰＣＤ患者的监护特点与普通肿瘤患者不同，应避免使用免疫增强药；此外，结合ＰＣＤ患者出院带药多的特点，临床药师

应做好用药教育及随访工作。通过对该患者的药学实践，临床药师发挥了专业特长，体现了自身价值。关键词 副肿瘤综合征；副肿瘤性小脑变性；乳腺癌；药学监护

ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＣａｒｅｆｏｒＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃＣｅｒｅｂｅｌｌａｒＤｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ

ＷＥＩＸｉａｏ１，ＱＵＡＮＸｉａｎｇｈｕａ２，ＳＵＦｅｎｇｙｕｎ３，ＺＨＡＮＧＴｉｎｇ１

（１．Ｄｅｐｔ．ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ｔｈｅＦｉｒｓｔＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＹａｎｃｈｅｎｇ，ＪｉａｎｇｓｕＹａｎｃｈｅｎｇ２２４００１，Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐｔ．ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｈａｎｄｏｎｇＱｉｎｇｄａｏ２６６００３，Ｃｈｉｎａ；３．Ｄｅｐｔ．ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴａｉｓｈａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＳｈａｎｄｏｎｇＴａｉａｎ２７１０００，Ｃｈｉｎａ）

ＡＢＳＴＲＡＣＴ ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ：Ｔｏｐｒｏｂｅｉｎｔｏｔｈｅｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ（ＰＣＤ）ｉｎｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｙｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ．ＭＥＴＨＯＤＳ：ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄｉｎｔｏｔｈｅｗｈｏｌｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＣＤａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ．ＲＥＳＵＬＴＳ：ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｈｅｅｎｔｒｙｐｏｉｎｔｏｆｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＰＣＤ，ａｎａｌｙｚｅｄｔｈｅｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｗｏｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｕｎｄｅｒｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｒａｔｉｏｎａｌｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＳ：ＴｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＰＣＤａｒｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｇｅｎｅｒａｌｔｕｍｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｉｍｍｕｎｅ－ｅｎｈａｎｃｉｎｇｄｒｕｇｓｓｈｏｕｌｄｂｅｐｒｏｈｉｂｉｔｅｄ．Ｂｅｓｉｄｅｓ，ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｓｈｏｕｌｄｐｒｏｖｉｄｅｅｄｕｃａｔｉｏｎｏｆｄｒｕｇ－ｕｓｅａｎｄｆｏｌｌｏｗｕｐｖｉｓｉｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｂｒｉｎｇｔｈｅｉｒｓｐｅｃｉａｌｔｙｉｎｔｏｆｕｌｌｐｌａｙａｎｄｒｅｆｌｅｃｔｔｈｅｉｒｏｗｎｖａｌｕｅ．

ＫＥＹＷＯＲＤＳ Ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ；Ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ；Ｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒ；Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ

*药师。研究方向：临床药学。Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｘ８７５４＠１２６．ｃｏｍ

＃通信作者：主任药师。研究方向：药事管理和临床药学。Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｔｙｃ２００８＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ

副肿瘤性小脑变性（ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｃｅｒｅｂｅｌｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ，ＰＣＤ）是最常见的副肿瘤综合征（ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＰＮＳ），最早由Ｂｒａｉｎ和Ｗｉｌｋｉｎｓｏｎ于１９６５年提出。相对于ＰＣＤ的早期诊断，其诊断后的药物治疗并未引起足够关注，关于ＰＣＤ的药学监护报道更是寥寥无几。本调查旨在分

析在临床药师的干预下，１例ＰＣＤ患者用药情况的变化，探讨用药合理性，为临床医护人员提供合理的个体化治疗建议，保障ＰＣＤ患者用药安全。

１ 病例资料

某女性患者，２９岁。２０１５年４月，无明显诱因出现行走不稳，构音不清，上肢活动不灵，四肢乏力，伴有头晕、非旋转性，为持续性头部昏沉感，看移动物体时有视物重影。给予短期激素治疗无效，头颅磁共振成像检查结果显示，右侧脑室旁异

常信号，未见明显强化；腰椎穿刺术检查结果显示，脑脊液白细胞计数４０×１０６／Ｌ；乳腺超声检查结果显示，右侧乳房团块，右侧腋窝淋巴结肿大。２０１５年５月，化验水通道蛋白４、抗Ｎ－甲基－Ｍ－天冬氨酸受体抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、风湿全套、ＴＯＲＣＨ等指标均无异常，肿瘤抗神经元抗体抗－Ｙｏ（＋）。建议寻找肿瘤。２０１５年６月，出现轻度饮水呛咳，再次就诊时，脑脊液压１４０ｍｍＨ２０（１ｍｍＨ２Ｏ＝９．８Ｐａ），白细胞计数２６×１０６／Ｌ，脑脊液寡克隆电泳（＋），血清寡克隆电泳（－），肿

瘤抗神经元抗体抗－Ｙｏ（＋＋）。乳腺Ｘ线检查结果显示，右侧乳腺乳腺影像报告数据系统（ＢＩ－ＲＩＤＳ）分级为０级，左侧乳腺ＢＩ－ＲＩＤＳ分级为２级。会诊意见为择期手术，并给予甲泼尼龙冲击治疗、阿昔洛韦抗病毒治疗，患者共济失调步态有所好转。２０１５年９月，症状加重，并出现头部不自主震颤，不能站立行走。２０１５年１０月３１日，行右乳肿块穿刺活检＋右腋窝淋巴结细针穿刺细胞学检查。术后病理示：（右乳肿块）高级别导管原位癌，不除外浸润，右腋窝肿大淋巴结脱落细胞学检查查见癌。２０１５年１１月１０日，行右乳癌改良根治术。术后病理示：（右侧）乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级；乳头及底切缘未见癌；淋巴结转移（１／２１）；免疫组化示：雌激素受体（＋）、孕激素受体（－）、人表皮生长因子受体Ⅱ（＋）、Ｋｉ６７（６０％＋）。术后给予丙种球蛋白对症治疗，神经系统症状未见明显好转。术后行ＥＣ×４→ＴＨ×４→Ｈ（表柔比星＋环磷酰胺、４个周期→多西他赛、４个周期＋曲妥珠单抗、至少１年）化疗方案，外院行第１周期ＥＣ方案结束，具体为：表柔比星１２０ｍｇ、第１日＋环磷酰胺１ｇ、第１日。为求进一步治疗入院。入院体格检查：体温３６．１℃，脉搏６６次／ｍｉｎ，呼吸１６次／ｍｉｎ，血压（收缩压／舒张压）１４３／８８ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）；右侧乳房缺如，右侧胸壁可见长约８ｃｍ手术切口，愈合良好；右侧腋窝可触及肿大淋巴结。辅助检查：入院当日血液检查结果显示，白蛋白３７．５ｇ／Ｌ↓，丙氨酸氨基转移酶４３Ｕ／Ｌ↑，天门冬氨酸氨基转移酶４１Ｕ／Ｌ↑，葡萄糖３．８３ｍｍｏｌ／Ｌ↓，二氧化碳２１ｍｍｏｌ／Ｌ↑，糖化白蛋白含量１０％↓；血常规、心肌酶谱、癌胚抗原测定＋糖类抗原测定结果均正常。入院诊断：恶性肿瘤术后化疗；右乳癌术后；小脑性共济失调；亚急性小脑变性。

２主要治疗经过

２０１５年１２月１５日，给予第２周期ＥＣ方案化疗，具体为：

表柔比星１２０ｍｇ、第１日＋环磷酰胺１ｇ、第１日，辅以静脉滴

注兰索拉唑３０ｍｇ保胃，帕诺司琼０．２５ｍｇ、甲泼尼龙琥珀酸

钠４０ｍｇ止吐，胸腺五肽２０ｍｇ增强免疫功能，还原型谷胱甘

肽２．４ｇ保肝，天麻素注射液６００ｍｇ保护神经，右丙亚胺

１．２５ｇ预防心脏毒性等治疗。在临床药师的干预下，２０１６年

１月４日，第３周期ＥＣ方案剂量调整为：表柔比星１５０ｍｇ、第

１日＋环磷酰胺１ｇ、第１日，并停用胸腺五肽，患者肝功能恢

复正常，停用还原型谷胱甘肽。

３药学监护

３．１对化疗药的药学监护

医师治疗方案为：ＥＣ×４→ＴＨ×４→Ｈ化疗方案。结合患者的术后病理，根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南和规范

（２０１３版）》［１］，该患者具有化疗适应证。根据美国国立综合

癌症网络相关指南及各项随机国际多中心临床试验研究结

果，ＡＣ－Ｔ联合Ｈ是人表皮生长因子受体２阳性患者无病生存

获益最大的方案，ＥＣ→ＴＨ是ＡＣ→ＴＨ的变通方案。因此，该

化疗方案选择合理。

在第２周期ＥＣ方案化疗中，表柔比星剂量为１２０ｍｇ。根

据２０１５年版美国国立综合癌症网络乳腺癌相关指南，在辅助

化疗方案人表皮生长因子受体２阴性患者联合给药方案的其

他方案中包括ＥＣ方案，具体为：表柔比星１００ｍｇ／ｍ２、静脉注

射、第１日＋环磷酰胺８３０ｍｇ／ｍ２、静脉注射、第１日，２１ｄ为

１个周期，共８个周期。注射用表柔比星的说明书指出，当表

柔比星用来辅助治疗腋下淋巴结阳性的乳腺癌患者联合化疗

时，推荐的起始剂量为１００～１２０ｍｇ／ｍ２、静脉注射。此外，法

国多中心研究［２］对５６５例绝经前后乳腺癌有腋窝淋巴结转移

者给予不同剂量表柔比星的研究结果显示，ＦＥＣ－１００组（氟尿

嘧啶５００ｍｇ／ｍ２、表柔比星１００ｍｇ／ｍ２、环磷酰胺５００ｍｇ／ｍ２）

患者的５年无复发生存率和总生存期显著高于ＦＥＣ－５０组（氟

尿嘧啶５００ｍｇ／ｍ２、表柔比星５０ｍｇ／ｍ２、环磷酰胺５００ｍｇ／ｍ２）。

辅助化疗药物的剂量≥标准剂量的８５％时效果较好，＜标准剂

量的６５％则疗效明显降低，而且有诱发肿瘤耐药的风险［３］。

因此，考虑蒽环类抗肿瘤药的毒性并结合患者自身情况，临床

药师建议表柔比星的剂量可以调整为≥８５ｍｇ／ｍ２且≤

１００ｍｇ／ｍ２，该患者体表面积为１．６４４ｍ２，计算表柔比星剂量

为１３９．７４～１６４．４ｍｇ。临床医师采纳了建议，第３周期ＥＣ方

案化疗剂量调整为：表柔比星１５０ｍｇ、第１日＋环磷酰胺１ｇ、

第１日。

此外，临床药师密切监测化疗药可能出现的不良反应，包

括心脏毒性、骨髓抑制、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎及肾

功能损伤等。同时，对患者进行用药教育，当出现不良反应时

不必惊慌，及时告知医师；建议患者化疗期间禁食油腻食物、

选择流食或半流食，减轻对胃肠道的刺激，多饮水，每日摄入

液体量约３０００ｍｌ为宜，多吃新鲜瓜果蔬菜，确保营养供给；

一旦发生呕吐，勤漱口，保持口腔卫生；提醒患者葡萄柚会降

低环磷酰胺的效果，应避免进食葡萄柚或含有葡萄柚的饮料。３．２对辅助治疗药物的药学监护

３．２．１ 免疫增强药物：在该患者第２周期ＥＣ方案化疗期间，

临床医师给予注射用胸腺五肽２０ｍｇ，该药具有免疫增强作

用，能够诱导Ｔ细胞及其亚群分化、成熟和活化，但该患者抗－Ｙｏ（＋＋），免疫过程由Ｔ细胞介导，使用胸腺五肽可能会加重神经元的损伤，临床药师建议停用胸腺五肽。在第３周期ＥＣ

方案化疗期间，临床医师采纳了药师建议。然而，临床药师产

生疑问，既然免疫增强药物不可以使用，那么免疫抑制药物是

否会产生好的效果？目前认为，ＰＣＤ的发病机制主要与自身

免疫有关，包括体液免疫（由抗体介导）和细胞免疫（由Ｔ细胞

介导）［４］。理论上，ＰＣＤ对免疫抑制药物和免疫调节药物治疗

应该产生反应，但实际上其治疗效果难以评估。临床药师查

阅大量文献发现：（１）认为免疫治疗无效的观点。关于是否需