系统性红斑狼疮

11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经
抗磷脂综合征
(antiphospholipid antibody syndrome, APS)
临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流
产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性
APS出现在SLE者为继发性APS
干燥综合征 （Sjö gren’s syndrome, SS）
诊断标准
SLE病情的判断
疾病的活动性
常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估
疾病的严重性
依据受累器官的部位和Fra Baidu bibliotek度，伴心、脑、肾等主要脏器 受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重
感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重
鉴别诊断
需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小 板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、
（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒 血清试验假阳性等 （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳 性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮 （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中 性粒细胞胞浆抗体p–ANCA
补 体
常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测
SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为
原发性和继发性
约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮
腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）
实验室和其他检查
血常规异常 尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等
血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿
素氮，肌酐
LN 的免疫病理表现
X线及影像学检查
X线平片、MRI、CT有助于早期
发现器官损害
超声心动图对心包积液、心肌、
心瓣膜病变、肺动脉高压等有较
高敏感性而有利于早期诊断
多浆膜腔积液
诊断要点
有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状） 和有自身免疫的证据，应警惕狼疮。由于SLE临床表现复 杂多样，早期不典型SLE可表现为：原因不明的反复发热， 抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节 炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸 膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能 用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾 病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性 贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成 或脑卒中发作等等。均需要提高警惕，避免诊断治疗的延 误。
血沉增快
自身抗体
（一）抗核抗体谱 1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA） ANA是筛选结缔组织病的主要试验, 见于几乎所有的SLE患者，特异性低,可 作筛选检查. 2. 抗dsDNA抗体
ANA（+）均质型
诊断SLE的标记抗体之一
多出现在SLE的活动期
ANA（+）斑点型
免疫异常
紫外线
免 疫 耐 受 性 减 弱
病原体
T细胞和NK细胞功能失调， B细胞持续活化
多种致病性自身抗体
Th
致病性免疫复合物
易感者
血细胞和组织损伤
Susceptibility gene
Environmental Factors
Sex hormone
Helper T cell activity
Hyperactivated B cell Immune complex Self antibody
黄疸。少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻
10、血液系统 贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性 白细胞减少：40%，大多数对激素治疗敏感。 血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性、抗磷脂抗体等 相关 轻～中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增 生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：15%患者
提示SLE病情活动
病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍; 幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状

脊髓、周围神经均可受累，如格林-巴利综合征，植物
神经系统功能紊乱，单神经病变
9、消化系统

消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关

约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等
约40％患者血清转氨酶升高，仅少数出现严重肝损害和
雷诺现象
与SLE相关的特殊皮肤类型： ① 亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性， 有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 ② 深层脂膜炎型 panniculitis—lupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节
系统性红斑狼疮
(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)
讲授目的和要求
1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及 其防治措施
2、熟悉SLE的免疫学检查
3、了解SLE病因、发病机制和病理特点
讲授主要内容
概述 类型 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗
激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙
l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗
不良反应
如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头 无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测
常用激素的等效剂量
泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg
大剂量激素联用免疫抑制剂治疗4～12周，激素在病情
允许情况下，宜尽快减小剂量
3.免疫抑制剂
较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更
好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素
应监测免疫抑制剂的副作用
（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）

CTX冲击疗法，每次剂量10～16mg／kg，每2～4周1次，
6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年
+ self
antigens
Multiple system involvement
vasculitis
病 理
主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍
受损器官的特征性改变
(1)苏木紫小体
(2)“洋葱皮样”病变
WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：

副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当 血白细胞<3×109／L时，暂停使用
与激素联合应用，明显改善LN预后。
类风湿关节炎的特殊类型
（2）硫唑嘌呤（azathioprine）
疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化 缓慢者，剂量每日口服2mg／kg
（3）环孢素（cyclosporin）
类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别
治 疗
早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力
的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗
处理难控制的病例,抢救SLE危重症 处理或防治药物副作用
1.一般治疗
心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪 急性活动期要卧床休息
6、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭。心脏 损害为预后不良指征。
7、肺 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变 肺动脉高压
8、神经系统

神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP-SLE）
SLE分类标准(美国风湿学会1997年修订）
1.颧部红斑 (Malar rash) 如果11项中有≥4项阳性者，在 2.盘状红斑 (Discoid rash) 除外感染、肿瘤和其他结缔组织 3.光过敏 (Photosensitivity) 病后，可诊断为SLE。其特异性 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 为85％，敏感性为95% 5.关节炎 (Arthritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) (与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies)
病 因
确切病因未明，与多种因素有关
1.遗传：

部分患者亲属中SLE的发病率高 易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗
体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等
2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等
3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9
发病机制
3. ENA抗体
（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99％， 敏感性25％。阳性不代表疾病活动性 （2）抗RNP抗体：阳性率40％ （3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综
合征及新生儿红斑狼疮的母亲
（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同 （5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或 其他重要内脏的损害
避免诱发因素和刺激
药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染
2.糖皮质激素（glucocorticoid, GC）
根据病情以及对激素的反应行个体化使用，是治疗SLE基础 药
对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服
至4～8周后逐渐减量，每1～2周减10％， 减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量
正常或轻微病变型（I型）
系膜病变型（II型）
局灶增殖型（III型） 弥漫增殖型（IV型） 膜性病变型（V型） 肾小球硬化型（VI型）
临床表现
1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等 (疲乏是SLE常见但容易被忽视的症 状，常是狼疮活动的先兆)。
蝶形红斑
2、皮肤黏膜：80％患者在病程中出现皮 疹
大剂量激素联合免疫抑制剂使用4～12周，病情仍不改 善，应加用环孢素，每日5mg／kg，分2次服，3个月后渐减 量，维持治疗，注意肝、肾损害
（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用
（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)

C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4 缺乏）的表现
病理检查
一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的
真皮和表皮交界处有否免疫球
蛋白（Ig）沉积带 SLE的阳性率约为50%，狼 疮带试验代表SLE活动性 狼疮带试验阳性
二、肾活检病理
对狼疮肾炎的诊断、治 疗和预后估计均有价值
对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有 影响 （6）雷公藤总甙(tripterygium Glycosides) 有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性
4.大剂量免疫球蛋白
3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液 4、肌肉骨骼 关节痛、红肿，股骨头坏死 肌痛，肌炎 5、狼疮肾炎（lupus nephritis, LN) 约75％患者有LN的临床表现，从无症状的尿异常、 到氮质血症、肾性高血压、尿毒症等，囊括了肾炎的一 切表现。如慢性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型 肾活检显示几乎所有SLE患者均有病理学改变。 LN对SLE预后影响甚大，肾功能衰竭是SLE的主要死 亡原因之一。

颊部蝶形红斑，最具特征性
盘状红斑 指掌部或甲周红斑
掌部红斑
光过敏(photosensitivity) 网状青斑（livedo reticularis） 口腔无痛性溃疡(oral ulcers) 脱发（alopecia） 雷诺现象(raynaud's phenomenon)
网状青斑
概 述
SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病 SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体
以病情缓解和急性发作交替为特点
SLE好发于20～40岁的育龄女性(女∶男比例为 7-9∶1)。 我国的患病率为1/1000
类型
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皮肤红斑狼疮 系统性红斑狼疮 药物性红斑狼疮 混合性结缔组织病或重叠综合征 未分化型