中医病案书写规范

有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头 痛、心悸，呼吸困难等症状
既往用药情况：激素、免疫抑制、抗凝
肾内科----过去史、家族史
重点在有无应用肾毒性药物史和毒物接 触史
家族史：有无高血压、糖尿病和遗传性 肾脏病史
肾内科----专科检查
一般情况：身高、体重、血压 皮肤：色泽、浮肿、皮疹、色素沉着。。 头颈部：颜面水肿、眼睑浮肿、。。耳
皮肤瘀点、紫癜、瘀斑 齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼结膜等
器官有无出血，眼巩膜有无黄染。 有无浅表淋巴结和肝、脾肿大 有无胸骨和其它骨胳压痛及肿块 有无特殊面容及血栓性静脉炎。
肾内科----现病史
浮肿 腰痛或膀胱区疼痛 血尿
有无尿量异常、排尿困难、尿频尿急尿 痛等症状。
名称、剂量、用法和用药的时间。 7、心血管介入治疗的情况。
心血管内科----专科检查
1、体重、体位、神志状态、血压（必要时 测四肢压），卧位血压与坐位有无区别。
2、有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动 或血管杂音、颈静脉搏动或怒张，肝静 脉回流征等。
3、详细描述心胸四诊情况。
4、末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇 脉和周围血管体征。
2。内容：
初诊病历记录的内容
首诊日期：年月日，急诊要注明时、分 就诊科别 主诉 病史 体检：一般情况、阳性与阴性鉴别体征。 诊断 处理意见 签名 门诊手术记录
初诊病历----病史部分
本次疾病的起病日期（急诊---时、分） 主要症状 简要发病经过 就诊前诊治情况 本次疾病有关的过去史
有无吸烟嗜好（数量、时间）， 过敏性疾病， 结核病接触史 有害粉尘吸入史。
呼吸内科----专科检查
1、神志状态，体位，有无鼻翼扇动，紫绀 2、皮肤有无皮下结节及红斑，浅表淋巴结
尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压 痛和粘连，有无杵状指（趾）。 3、气管的位置，有无颈静脉怒张，肝颈静 脉回流征，颈部软组织有无肿胀及皮肤 捻发感。 4、胸廓的检查，肺及心脏的四诊检查。 5、有无肝脾肿大及下肢有无水肿。
血压，（瞳孔大小------）及反应。 呼吸（频率、节律------）和气味，肺部有无
（湿罗音、哮鸣音------）、心律和心率。
传染科病历书写 流行病学史及家族史部分
涉及哪些内容？
不洁饮食 输血 野外作业 狗咬史 近期疫区旅居史 疫水接触史 传染病患者接触史 当地流行病情况 家族有否类似疾病 带菌或乙肝病毒携带者
执行时间及签全名。 3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医
师的指导意见。 4、病重、急危重患者应记录病情告知情况
及患方签名。
内科专科病历
专科住院志书写格式与住院志书写相同。 各专科书写重点与专科疾病特点有关。
呼吸内科-------现病史
1、起病的缓急、相关因素 2、咳嗽：性质及发生的时间，气候变化对
消化内科----现病史
1、食欲？有无吞咽困难？ 2、腹痛 3、黄疸 4、恶心、呕吐 5、呕血和便血 6、腹部肿块 7、大便 8、有无发热、体重减轻等
消化内科----过去史、个人史、 家族史
有无HBV感染 血吸虫病 肝胆疾病 腹部手术及术后情况 饮酒情况
消化内科----专科检查
化疗病人要写明蒽环类化疗药的累计量。
血液病科----过去史、个人史、 家族史
有无放射性物质接触史 近期患病毒性肝炎史
有无组织、器官自发性或轻微创伤后出 血史
有无诱发DIC的疾病，结缔组织病和肿瘤 家族：有无出血性及溶血性等血液系统
遗传性疾病。
血液病科----专科检查
皮肤粘膜：苍白、出疹、结节、溃疡和 黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
神经内科----过去史、个人史 家族史
过去：有无（流行病、传染病、地方病、 寄生虫病）感染史，慢性支气管炎、心 血管病、代谢及内分泌病等内科疾病、 恶性肿瘤、外伤、手术史，过敏、中毒 史。
个人：嗜好，饮食习惯，职业及工作性 质，社会环境，性功能及月经，儿童生 产经过，身体和智力的发育情况。
症状的影响，体位改变与咳嗽、咯痰的 关系，持续的时间。
3、咳痰：性质、量、粘稠度、颜色及气味 4、喘息：程度、发作时间、能否自行缓解 5、咯血：量和颜色。 6、呼吸困难：性质、程度及出现的时间 7、胸痛：部位性质，与呼吸咳嗽体位关系 8、有无畏寒、发热（程度时间）食欲？体重？
呼吸内科----过去史、个人史
5、有无肝大wk.baidu.com腹部血管杂音。
6、有无四肢关节红肿、强直、杵状指。。。
血液病科----现病史
一般症状：头晕、乏力、心悸、食欲减 退、恶心、呕吐、腹痛胀、便血或血尿
有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄， 睡眠后有无酱油色或葡萄酒色尿。
有无畏寒、发热、骨胳疼痛和体重下降。
服食蚕豆或药物史，化疗史，工作生活 情况。
廓尿酸结节，呼出气味。 腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包
块、触痛、肋脊角叩压痛。。 其他：尿酸结节，关节畸形、肿胀。。
急性中毒病历的专科检查 应包括以下内容：
患者的（神志及精神------）状况，有无特殊表 情及表现。
患者（皮肤及口唇------）的颜色，有无药渍及 药味、注射痕迹、抽搐、出汗与脱水。
中医病案学 门诊、急诊、内科病案规范
左俊岭 讲授
门（急）诊病历
内容包括—— 病历首页（手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影像资料 。。。等等
门（急）诊病历
记录由接诊医师在患者就诊时及时完成
要求——简明扼要、重点突出、文字简 炼、字迹清楚。
主诊医师要严格执行疫情报告制度（病 历上注明，按规定报告）
现的阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。 5、诊断：对上次已确诊者无变更可不写；
否则要再次明确诊断或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊书写要求相同。
急诊病历书写要求
书写细则按一般门诊病历要求。 重点突出本病情变化和处理时间、专科
疾病阳性体征和阴性体征。
观察室病历书写要求
1、按急诊病历书写要求书写 。 2、每次诊察应用日期、病情记录、医嘱、
门（急）诊病历的处理意见
1、应记录使用的药品名称及使用方法 2、记录实验室检查和辅助检查项目 3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、
转科、转科记录。 4、记录假单给假时间，传染病、疫情报告
时间。
复诊病历记录书写内容及要求
1、日期：年月日（急诊注明时、分） 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 3、体检：重点记录阳性体征的变化和新发
1、皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有 无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病 周围血管征和腹壁浅表静脉曲张。
2、有无腮腺、甲状腺和锁骨上淋巴结肿大， 有无男子乳房发育。
3、详细描述腹部的体格检查情况。
神经内科----现病史
首先症状，起病急缓和病程的长短 头痛 感觉障碍 抽搐 瘫痪 眩晕 认知损害 其它症状：视力、语言、睡眠、精神
家族：遗传病史
神经内科----体格检查
严格按照表格式住院志书写，
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、桡 动脉、颈动脉、足背动脉）及血管杂音 （如颈部等。
心血管内科----现病史
1、胸痛 2、心悸 3、呼吸困难 4、水肿 5、有无头晕、晕厥和间歇性跛行等。 6、近期用药情况，特别是强心甙类药物的
祝同学们学习进步
谢谢听讲，敬请研讨!
药物过敏史----必须填写在病历封面！
门（急）诊病历
收住院时由经治医师填写住院通知书 抢救危重患者时----应当书写抢救记录 急诊观察室患者----应当书写病程记录
门（急）诊病历记录
初诊病程记录 复诊病程记录
初诊病历记录书写内容及要求
1。封面：一般项目 （姓名、性别、出生年月、 民族、婚姻状况、 职业或年龄、 工作单位或住址、 药物过敏史）