非酒精性脂肪肝

释放细胞因子
炎症
纤维化
坏死
临床表现
早期症状有： 持续或间歇性感觉到乏力或萎靡不振 少数有右上腹隐痛 体征有： 肝大
临床诊断标准
明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：
无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性< 70g/周） 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆 状核变性、自身免疫性肝病等 肝活检符合脂肪性肝病的病理学诊断标准 或（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标 准且无其他原因可供解释 和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不 明原因的ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上 减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至 恢复正常
脂肪组织
TNFα/Leptin
胰岛素抵抗 外周脂肪分解
FFAs and Ketones CYP2E1诱导表达
铁负荷过重
肝脏铁沉积
高胰岛素血症
肠道细菌生长
高血糖
脂肪变性
内毒素 ROS（活性氧） 激活KC（kupffer cell） 线粒体β氧化负荷
氧应激
脂质过氧化 HSC活化（肝星状细胞）
脂肪肝分类
根据脂肪变性累及范围
弥漫性脂肪肝（急性和慢性）
局灶性脂肪肝 弥漫性脂肪肝伴正常肝岛
脂肪肝的基本概念
脂肪肝分类
根据病因 酒精性脂肪肝（alcoholic liver disease ALD） 非酒精性脂肪肝（nonalcoholic
fatty liver disease
NAFLD）
NAS积分（0～8分）
1.肝细胞脂肪变: 0分(<5%); 1分(5%～33%); 2分(34%～66%); 3分(>66%) 2.小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)： 0分，无；1分（<2个）； 2分（2～4个）；3分（>4个） 3.肝细胞气球样变：0分，无；1分，少见；2分，多见 NAS<3分可排除NASH，NAS>4分则可诊断NASH， 介于两者之间者为NASH可能 规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪 变>33%者为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝 细胞脂肪变
美国国立卫生研究院肝纤维化分期
肝纤维化分期（0～4）
0：无纤维化； 1a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化； 1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化； 1c：仅有门脉周围纤维化； 2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化； 3：桥接纤维化； 4：高度可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、 脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化（因为肝脂肪变和炎 症随着肝纤维化进展而减轻）。不要轻易将没有脂肪 性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAFLD，必 须寻找有无其他可能导致肝硬化的原因
普通成人患病率为20%～33% 其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3% 肥胖症患者患病率为60%～90%、NASH为20%～25％、肝硬化为
2%～8％
2型糖尿病和高脂血症患者患病率分别为28%～55%和27%～92%
中国的上海、广州和香港等发达地区成人患病率在15%左右
NAFLD的危险因素包括： 高脂肪高热量膳食结构、多坐少 动的生活方式 IR、代谢紊乱 肥胖 高血压 血脂紊乱 2型糖尿病
并发症的治疗同其他肝病，可酌情选用保肝、降
酶、褪黄以及对症支持治疗的药物
肝移植
终末期NAFL，肝移植是抢救生命唯一选择
戒除劣习
集中进餐 快速进餐
过量进餐 夜间加餐
脂肪肝的预防及治疗
合理膳食
碳水化合物、脂肪、蛋白质、 钠盐摄取的比例适当
注意补充膳食纤维
一日三餐定量、定时 烹调方式以蒸、煮、烩、拌等为主
脂肪肝的预防及治疗
合理运动
运动锻炼对于减肥的作用是有限的，仅仅是饮食疗法 的一种辅助措施，但是有氧运动可以改善胰岛素抵抗，降低 血脂和转氨酶的水平，对于控制体重，改善体重指数，维持 减肥的效果具有积极明显的作用。 在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。 20-30岁者要求达到130次/分，40-50岁者为120次/分，60-
脂肪肝的预防及治疗
脂肪肝是由多种病因引起的并与生 活习惯密切相关的疾病，因此提倡预防为主 的基本原则。早期发现，早期治疗。强调去 除病因和诱因，治疗原发基础疾病，阻止慢 性肝病进展，肝移植治疗终末期肝病，健康 宣教，修正不良行为。
脂肪肝的预防及治疗
戒除劣习
合理膳食 合理运动
心情健康
脂肪肝的预防及治疗
非酒精性脂肪肝 nonalcoholic fatty liver disease
郑日男
脂肪肝的基本概念
肝内甘油三酯储积＞肝脏湿重的5%， 光镜下每单位面积见＞30%的肝实质细
胞出现脂变，是一种与胰岛素抵抗
（insulin resistance, IR）和遗传
易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤
脂肪肝的基本概念
70岁者为110次/分，每次持续10-30分钟，每周3次以上。
脂肪肝的预防及治疗
戒除劣习
戒除一切有损于健康的不良行为， 不良生活习惯或嗜好，尤其是与脂肪肝 发生有关的劣习，比如：饮酒，过多摄 食，偏食，挑食，零食，夜宵，油腻食 品，进餐过快，逃避运动等。
脂肪肝的预防及治疗
药物治疗
改善胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药文迪雅 （马来酸罗格列酮） 调整血脂紊乱 减少活性氧的损伤作用 GSH前体、维生素E 减少肝脏脂质含量 修复细胞生物膜 熊去氧胆酸、甘乐 易善复 减少肠源性内毒素血症 抗生素、乳酸杆菌
脂肪肝的基本概念
脂肪肝分类
单纯性脂肪肝根据病情进展的疾病谱分为 （nonalcoholic fatty liver NAFL） 脂肪性肝炎 （nonalcoholic steatohepatitis NASH） 脂肪性肝硬化
NAFLD流行病学
欧美等发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因
脂肪肝的预防及治疗
药物治疗 降血脂药物的合理选择
胆酸结合树酯：不宜选用
烟酸及其衍生物：不宜选用
弹性酶、右旋甲状腺素：不宜选用
多烯不饱和脂肪酸：疗效有待考证 贝特类：有的放矢，谨慎使用 他丁类：短期应用可考虑，长期应用的安全性有待 探讨
脂肪肝的预防及治疗
药物治疗
关于脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化及其相关
代谢综合的诊断标准
诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准，符合以 下5项条件中3项者诊断为代谢综合征: 肥胖症: 腰围>90cm (男性), >80cm (女性), 和(或)BMI >25kg/m2 甘油三酯(TG)增高: 血清TG≥1.7mmol/L, 或已诊断为 高TG血症 高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）降低: HDL-C<1.03mmol/L (男性)， <1.29mmol/L (女性) 血压增高: 动脉血压≥130/85mmHg（1mmHg＝ 0.133kPa）或已诊断为高血压病 空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）增高： FPG≥5.6mmol/L或已诊断为2型糖尿病
第一次打击学说
胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因， 肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤 其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的 直接后果。
脂肪肝的发病机制
第一次打击学说
在胰岛素抵抗的情况下，一方面游离脂肪 酸（FFA）大量急剧的产生；另一方面肝脏对 脂肪酸的β-氧化能力下降，合成或分泌极低 密度脂蛋白（VLDL）的能力下降，脂肪在肝细 胞沉积。由此可见胰岛素信号传导的改变和脂 质代谢的失衡是脂肪肝形成的主要启动因素
脂肪肝的预防及治疗
药物治疗
降血脂药用于脂肪肝的适应证
不伴有高脂血症的脂肪肝，原则上不用降 血脂药物治疗
伴有高脂血症的脂肪肝，根据脂肪肝的病 因、高脂血症类型及其程度、以及可能并发 心脑卒中的概率等众多因素，综合考虑是否 需用降血脂药物
脂肪肝的预防及治疗
药物治疗
酒精性、药物性高脂血症和脂肪肝, 去除病 因是最好的治疗，除非血脂为中、重度升高 或去除病因无效 肥胖糖尿病性高脂血症和脂肪肝, 除非并发 或即将并发冠心病, 否则仅对基础治疗（饮 食控制、增加运动、改变不良行为）3个月仍 无效者, 才考虑使用降血脂药物 原发性高脂血症所致的脂肪肝在综合防治的 同时, 可考虑应用降血脂药物治疗
脂肪肝的发病机制
第二次打击学说
第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换 的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主 要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体， TNFAα受体家族）配体被诱导激活有关。
脂肪肝的发病机制
脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击 主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积， 诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害 因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供 反应基质；二次打击主要为活性氧导致脂 质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性 肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循 环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤 维化。
病理学诊断标准
NAFLD病理特征：
肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的 混合性肝细胞脂肪变 伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混 合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化 与成人不同，儿童NASH汇管区病变 （炎症和纤维化）通常较小叶内严重
美国国立卫生研究院NAFLD活动度积分 （NAFLD activity score, NAS）
影像学诊断标准
腹部超声诊断依据 具备以下中两项者为弥漫性脂肪肝
肝脏近场回声弥漫性增强(明亮肝), 回声强于肾脏 肝内管道结构显示不清 肝脏远场回声逐渐衰减
影像学诊断标准
脂肪肝
【CT诊断依据】
肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1 轻度 中度 重度 肝/脾CT比值≤1 肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清 肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见
脂肪肝的自然转归
NAFL患者10～20年内肝硬化发生率（0.6%～3%） NASH患者10～15年内肝硬化发生率（15%～25%）
NASH和进展性肝纤维化的危险因素：
年龄>50岁、肥胖（特别是内脏性肥胖）
高血压、2型糖尿病
ALT增高、AST与ALT比值>1以及
血小板计数减少等
脂肪肝的发病机制