运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践

运用品管圈降低胃肠减压管非计划性拔管发生率的实践

目的探讨品管圈在降低胃肠减压管非计划性拔管发生率中的应用效果。方法成立品管圈小组，确立”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为活动主题，进行现状调查，要因分析，遵循PDCA流程，依据”5W1H”原则制定对策并实施。结果胃肠减压管非计划性拔管发生率由活动前9.0%下降到3.7%。结论品管圈活动可发现并解决临床护理工作中存在的重要问题，降低胃肠减压管非计划性拔管发生率，保证护理安全。

标签：品管圈；胃肠减压管；非计划性拔管

胃肠减压是普外科一项重要的治疗手段，是将胃管自口腔或鼻腔插入患者胃内，利用负压吸引和虹吸的原理将所积聚的胃内容物排出体外，从而减低胃肠道内压力及消化道管壁的张力，以达到减轻胃肠刺激，减少不良物质吸收，使胃肠道尽快恢复蠕动功能，促进康复的目的[1]。

非计划性拔管（UEX）（Unplanned extubation）是指插管脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，包括医护人员操作不当的临床意外事件[2]。经调查，各种引流管道UEX发生率比较：胃管>气管插管术>静脉插管>尿管>引流管，国外UEX发生率[3]：2.8%～20.6%，国内尚无相关报道。因此，降低UEX发生率，可以减少患者痛苦与不适感，缩短住院时间，降低住院费用。我院于2015年4月1日～9月30日开展以”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为主题的QCC 活动，取得了显著的效果，现报告如下。

1 方法

1.1成立品管圈小组我院外科一病区于2015年4月采取自愿报名的形式成立品管圈小组，成员共11人，包括圈员9名，圈长1名，护士长担任辅导员。圈长负责对QCC活动进行管理和统筹安排，辅导员负责对QCC活动进行指导与监督，圈员参与活动中每个步骤的实施。

1.2确定主题通过圈员集思广益和投票表决，确定了”管管圈”为这次品管圈的圈名及圈徽；应用主题评价表建立评价矩阵，根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力选题四要素原则，采用5、3、1评分法，对全体圈员通过头脑风暴提出的6个待选主题进行评价，最终选定”降低胃肠减压管非计划性拔管发生率”为本期品管圈活动的主题。

1.3衡量标准

UEX发生率=■×100%

1.4拟定活动计划第1～8 w：主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定；第9～19 w：对策实施与检讨；第20～24 w：效果确定、标准

化；第25～26 w检讨与改进、成果发表。

1.5现状把握主要活动内容包括：①制作与主题相关的流程图；②设计查检表统计数据；③数据统计分析。首先我们绘制了留置胃肠减压管的操作流程图，并以留置胃管期间作为查检重点，绘制查检表。通过文献查阅可知国外UEX发生率为

2.8%～20.6%，而国内尚无相关报道，我科通过回顾性分析2014年10月～2015年3月外科一病区134例留置胃肠减压管患者资料统计分析发现UEX发生例数为12例，发生率为9.0%。主要拔管因素为：患者用手自拔、固定不牢、患者活动或翻身时脱出、患者脱衣时牵拉脱出。制作改善前柏拉图，根据80/20原则，改善重点为：患者用手自拔及固定不牢，见图1。

图1 改善胃肠减压管非计划性拔管原因柏拉图

1.6设定目标目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=9.0%-（9.0%×75.0%×64.0%）=4.7%。

1.7解析原因全体圈员应用鱼骨图，对所有可能造成非计划性拔管的原因进行查找，其次从查找出的问题原因中找出要因（图2）。结果显示，导致非计划性拔管的原因无预防UEX流程、宣教不到位、固定方法不当、舒适度改变、约束不当。

图2 胃肠减压管非计划性拔管根本原因分析鱼骨图

1.8对策拟定及实施根据解析阶段得出的五个要因，常用5W1H的方式对其逐一进行对策拟定，并且通过对策选定表进行选定，从可行性、经济性、效益性、圈能力四个方面进行评分，共10人进行以评价法进行对策评价；选票分数：5分最高、3分普通、1分最低；总分为200分，根据80/20原则，得分160分以上为可行对策。最终得出以下五个对策：①制定预防非计划性拔管的标准流程。

②改进固定材料及方法，妥善固定胃管。③加强插管前沟通，指导置管前后注意事项，提高依从性。④加强评估，改进约束工具。⑤改进胃管材质及固定方法，选择合适型号。

1.8.1制定预防非计划性拔管的标准流程具体包括：①患者插管后，责任护士正确评估病情，妥善固定管道，评估患者自行拔管危险因素，必要时约束患者。

②责任护士做好患者及家属的宣教，指导翻身、坐起或下床活动时动作应缓慢，勿突然牵拉胃管。③责任护士协助翻身叩背并正确评估管道固定情况；④根据患者病情，选择恰当的胃管固定方式及工具。⑤填写管道护理观察记录表，严格落实管道交接班，注意患者胃肠功能恢复情况，评估患者是否具有拔管指征，如有拔管指征（肠蠕动良好、肛门排气排便等）即刻通知医生。⑥医生评估后，开拔管医嘱并及时拔管。

1.8.2改进固定材料及方法，妥善固定胃管。先用丝绸胶布固定（取长约6 cm 的胶布，从中间撕开原长度的1/3，其余未撕开部分先贴于鼻翼，撕开的两条分别向左向右缠绕于胃管上），再将扁带绕胃管打一结后从两侧鼻翼经耳廓上绕枕

后于一侧耳后打活结固定。

1.8.3加強置管前沟通，提高置管依从性。责任护士根据患者年龄、文化、背景等个体差异，改变由单一的口头宣教方式向发放健教育处方、健康教育内容讲解、观看视频等多样化的宣教方法相结合。置管前向患者详细说明置管的名称、目的、意义及置管后可能产生的不适、应对方法以及何时可以拔除管道等。对清醒合作患者尤其重要，置管后经常巡视、多与患者沟通，询问患者感受。患者掌握率由改善前的58.5%提高至改善后的81.8%。

1.8.4加强评估，改进约束工具。置管前做好充分评估，了解患者的病情、意识状态、合作程度、心理状态，做好应对措施。留置管道过程中仍动态评估患者情况，及时调整处置方法。患者置管后，责任护士正确评估病情，妥善固定管道，根据《意外拔管风险评估表》正确评估患者自行拔管危险因素，选择相应约束工具，对于神志不清或者烦躁不安者必要时用约束带适当进行约束（使用医用防拔管医用手套），并告知家属专人守护，评估约束效果。1.8.5改进胃管材质及固定方法，选择合适型号。将原F20软聚氯乙烯材料胃管更换为硅胶胃管，使用有延长管及具有侧孔外固定功能的负压引流器。应用《关怀护理》十大关怀要素的理论，鼓励患者表达消极情绪，根据《留置胃管舒适度评分量表》对患者进行舒适度评分，3分为最高，0分为最低，经过一系列有效对策的实施，患者舒适度评分由改善前的1.89分降至改善后的0.76分。

1.9统计法方法所有资料收集完成后进行编码、录入，应用SPSS 17.0软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1有形成果按照品管圈方法给出的公式，计算出目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（

3.7%-9.0%）/（

4.7%-9.0%）×100%=123.3%，进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=（9.0%-3.7%）/9.0%×100%=58.9%。经过此次品管圈活动，胃肠减压管非计划性拔管发生率明显降低，由改善前的9.0%降至改善后的3.7%。差異有统计学意义（P＜0.05）。

2.2无形成果以问卷形式，从圈员解决问题能力、沟通能力、表达能力、责任感、与医患之间和谐度等方面，对圈员进行无形成果调查，结果显示每位圈员各方面能力得到了不同程度提升，特别是品管手法.

3 讨论

在众多的医疗质量管理工具中，品管圈是一个可在短期内见效、易持续开展而且有效改善部门绩效、提高患者满意度、提升医疗品质的质量改善活动。品管圈活动倡导以一线员工为中心，组成质量改善圈，共同学习和运用品管圈方法，讨论、发现、解决工作中存在的问题，形成自下而上的卓越有效的质量改善措施[4]，从”被动”做到”主动”参与，使质量改善成为一种文化，一种习惯，成为团队工作的固有模式。品管圈活动不仅可以作为一项提升医院质量管理的活动，也可