医疗质量和医疗安全管理

会诊制度（急诊抢救制度）
术前讨论制度 危急值报告制度等十四项核心医疗制度

医疗文书质量指标：病历优良/合格率、医技检查申请单/ 报告单书写合格率、会诊申请单 / 记录单书写合格率。这 也是目前质控的重点内容！
三、医疗核心制度及注意事项

（一）什么是规章制度？


规章制度是规范
规章制度是有关权利义务的设定 规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据 规章制度并非针对个别人个别事件 规章制度面前人人平等 医疗核心制度无条件执行
3.结构与运行的最终质量测定。

主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标：

治愈率
好转率


死亡率
术后10日病死率


危重病人抢救成功率。
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二、医疗质量基础指标管理

医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度： 首诊负责制 三级查房制度 疑难病例、死亡病例讨论制度



科间会诊：

（ 5 ）需要特殊专科会诊（如查眼底、做妇检）的轻病人。可自行携 带会诊单到有关专科检查，少数确需携带病历前往检查者，必须由科 室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。

（ 6 ）会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意 见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。


院外会诊：
外出会诊：
会诊要求

（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。 （ 2 ）对住院病人入院三日内诊断不明确或治疗效果差的 病人应组织科内会诊；对住院病人入院 3日以上，5日以内 诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊；对住院 病人入院5日以上，7日以内诊断不明确或治疗效果差的病 人应组织全院会诊；对 7 日仍不能明确诊断或全院会诊没 有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。 （3）对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的， 在第3次就诊时应组织门诊会诊； （ 4 ）对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊 的病人应及时组织会诊。
医疗质量管理与医疗安全管理
郧西县中医院医务科 胡承林
目录
CONTENTS
一、医疗质量管理概述 二、医疗结构质量管理 三、医疗核心制度 四、案例分析
一、医疗质量管理概述
01 医疗质量 02
医疗质量管 理
03
医疗结构质量管理
04 医疗质量基础指标
（一）医疗质量

狭义角度：主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性， 又称诊疗质量。如诊断是否正确、全面、及时；治疗是否 有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医 疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦等诊 疗质量。
科间会诊：

（ 1 ）本科内病人遇有其他科室专业病情时，可由主治医师提出，经 科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。 （ 2 ）申请会诊科室会诊前必须准备好有关资料，提供简要病史，必 要的辅助检查，提出初步诊断意见、会诊目的与要求，并注明会诊日 期和时间，由经管住院医师认真填写会诊申请单，经主治医师签字后， 由护士送往相关会诊科室。 （ 3 ）各科室应建立会诊登记本，由专人负责保管。申请会诊科室送 出会诊申请单时应有登记，由接到会诊申请单科室的办公班护士或值 班医师签字并写明收到时间，以备检查。 （ 4 ）被邀请会诊科室应按申请会诊的级别要求（分级会诊要求见 后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。
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核心制度是临床工作的高压线
郧西县中医院十四项核心医疗制度
查对制度 手术分级 管理制度 术前病例 讨论制度 死亡病历 讨论制度
（医嘱、
处方、药 品、器械）
中医病历 书写基本 规范 （2010版）
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核心制度是血的教训换来的！
郧西县中医院十四项核心医疗制度
医师值班 与交接班




2.三级质量管理

基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管
理

环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，
是全员管理

终末质量：《医院职工手册》《医疗质量管理手册》相关
规定和标准
3.构成要素（WTO）

服务过程的有效性与舒适性（技术质量） 资源的利用效率（经济效益） 危险管理 ( 发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾 病)



（四）执行医疗核心制度的现实意义

规范医务人员的诊疗行为 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的需要


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（五）医疗核心制度具体内容
part
郧西县中医院十四项核心医疗制度
会诊制度 首诊医师 负责制度 三级医师 查房制度 疑难病例 讨论制度 和分级会 诊管理规 定 危重病人 抢救制度

（ 2 ）对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情变化 并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医 师及科主任随时会诊检查病员。

（3）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各 项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而 下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要 病历、当前病情，并提出需要解决的问题。主任或主治医 师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的 指示。

（ 7 ）会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认
真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。

（ 8 ）如遇会诊医师无法解决的疑难问题或病情复杂病例，应立即请
示上一级医师协助会诊，或向医务部汇报建议全院会诊，根据不同情
况妥善处理，保证会诊质量。
门诊会诊：

（ 1 ）由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理

过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；
结果：结构与运行的最终质量测定。

1.结构质量管理（后面再介绍）

科室标准化建设【目前医院正在和蓝海之略合作打造郧西 眼科中心就是例子】

建立质量管理体系【目前医院医疗质量与医德医风相结合 的质控考核体系】

制定质量管理制度【医疗核心制度、科室管理制度、新技 术准入制度等】
意见，提出申请会诊的科室；由病人持门诊病历直接前往 被邀请科室会诊，会诊医师应将会论意见详细记录在门诊 病历上，并签全名。 （ 2 ）病人到相应门诊科室会诊时，叫号护士应予优先安 排，病人不必重复挂号。 （ 3 ）如病情特殊或危重病人无法行动时，首诊科室可用 电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿
4.会诊制度和分级会诊管理规定
科内会诊 科间会诊 全院会诊
门诊会诊
普通会诊
院外会诊 外出会诊
会诊时限：不得超过24小时
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普通会诊
科内会诊：对本科内本专业较疑难或急重症病人，由主治医师提出，
经科主任同意后，召集本科室有关医务人员参加，进行会诊讨论，以进 一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。
医疗机构 临床用血 审核制度 病历管理 规定 （2013版） 手术安全 核查制度 危急值报 告制度
制度
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1.首诊医师负责制度

患者首先就诊的科室为首诊科室 第一个接诊患者的医师为首诊医师 “力求四心”：要以高度责任心、同情心接待就诊病人， 做到问诊仔细、检查认真，诊断治疗精心，解答问题耐心， 接待病人虚心，让病人及家属放心！ 经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病 例，首诊医师应先对患者进行一般抢救，并马上通知有关 科室值班人员，不得敷衍延误时间，应邀科室则应积极派 人会诊或接受病员，应由首诊科室或被邀科室共同商量进 行抢救处理。如首诊医师提前离开，未向接诊医师介绍病 情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。





（ 1 ）凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨 论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （ 2 ）疑难临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可 多科联合举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参 加。 （ 3 ）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备， 将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与 会人员，以便做发言准备。 （ 4 ）疑难临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师 主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面 的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。 （ 5 ）会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录， 及时整理，归入病案。




（ 5 ）会诊医师未到达之前，首诊科室必须积极抢救治疗， 详细记录。 （ 6 ）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢 救，首诊科室则应向接受科室办好移交手续，书写好病历 及病程记录，并注明科室，签全名以示负责。 （ 7 ）医技科室及其他辅助科室，遇有抢救患者要全力配 合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。 （ 8 ）病情允许时，可考虑进一步检查，转科或住院治疗。 有关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、 或其它在搬运途中有可能发生意外的患者，要安排担架， 合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。

对急、危重症病从要做到以下几点：

（ 1 ）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到 底。 （ 2 ）特别注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员， 首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误 病情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。 （ 3 ）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的，要分 秒必争就地处理，积极组织抢救。 （ 4 ）首诊科室对抢救有困难者，可向有关科室提出急诊 会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直 接或电话通知被邀科室或医师，并记录时间，被邀医师接 到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。



病人的满意程度
那
That Day
回忆
年那月的一个美好
（二）医疗质量管理

医疗质量管理的概念，被医疗质量管理之父的多那比第安
（Avedis Donabedian ）提出的结构 -过程- 结果的三维内
涵得到了国际医疗管理学界的广泛认同，从而建立了各自
医疗质量评估范式。

结构：指各类资源的静态配置；
（ 4 ）住院医师查房内容：要求重点巡视，重视疑难、待 诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员，检查 化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查意见，检查 当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊 检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、 护理、生活等方面的意见。

3.疑难病例讨论制度
（二）质量管理与医疗安全之间关系
规章规章制度
医患沟通
医疗质量
医疗 安全
医患关系转变（患方）
医患关系转变（医方）
白医战士是怎么转变 为白狼的？
（三）当前医疗核心制度现状

“三不”现状
医院的医疗核心制度不完善（制度不健全） 医务人员不熟知医疗核心制度（制度不熟悉） 医疗核心制度执行不力（执行不得力）

广义角度：它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满 意度（社会对医院整体服务功能评价的满意程度）、医疗 工作效率、医疗费用是否合理、医疗技术经济效果（投入 产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗） 服务质量。
1.管理基本原则

树立病人至上，质量第一，费用合理的原则 预防为主，不断提高质量的原则 系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理 标准化和数据化的原则 科学性与实用性相统一的原则
2.医疗机构动态运行的质量与效率



医疗质量过程指标是现代质量管理的重点评价内容，它反 应医疗质量实时控制的管理思想。 目前主要指标： 床位使用率、床位周转率、人均门诊量、平均住院日、每 床平均收治疑难危重病例数、门诊收治待诊率、患者平均 医疗费用支出情况、药费占总费用比例情况、出入院诊断 符合率、误诊率、漏诊率、诊断困难发生率、及时检查 / 治疗的执行率，入院 3 日确诊率、药物毒副反应发生率、 抗生素使用率、医院感染发生率、 I 级切口感染率、治疗 方案错误发生率、处方合格率、标本采集合格率、物理诊 断与仪器设备检查符合率、术前诊断与病理结果符合率、 医疗护理差错发生率、医疗事故发生率、医疗投诉率等反 应诊疗质量、医疗效率、医疗费用合理性及社会满意度的 动态指标。



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2.三级医师查房制度
A
B
C
住院 医师
主治 医师
源自文库
科主任 主任医 师 副主任 医师

（ 1 ）我院坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治 医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副 主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关 人员参加，主治医师查房应有住院医师参加。科主任、主 任医师、副主任医师查房每周 1—2次，主治医师查房每日 至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理病员 每日至少查房二次（上、下午各一次）。一线及二线值班 医师每日必须坚持夜查房。