GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗

GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗

苏州瑞兴医院骨科李龙付李关兴严益军王兴平刘德俊朱国明

摘要目的探讨GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。方法回顾性分析我院从2004年3月至2008年11月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例患者的治疗效果。ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，小腿伤口累计长度8-36cm。彻底清创后8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合，采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例。术后18例患者出现了27处皮肤坏死，2例患者5处皮肤坏死经换药伤口愈合，6例患者8处皮肤坏死行植皮术，2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移，10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，带蒂皮瓣6块，游离皮瓣5块。结果本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生。Mazur 等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,优良率为87.5％。膝关节KSS评分95-64分，平均83分，优良率93.7％。结论 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。在彻底清创的基础上合理应用内固定及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。

关键词胫腓骨骨折开放Ⅲ型

随着工业及交通事业的发展，小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多，但由于解剖学原因处理起来却相当棘手，发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。我院从2004年3月至2008年11月共收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例经治疗取得了满意效果。

资料与方法

一、一般资料

本组32例患者，男20例，女12例，年龄20-74岁，平均38.3岁。其中车祸伤18例，重物砸伤6例，坠落伤5例，爆炸伤1例，钢管夹伤1例，机器绞伤1伤。胫骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折14例，双处骨折2例，粉碎性及多段骨折2例，骨折按AO分型A型4例，B型11例，C型17例。将所有病例按Gustilo分型，ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，其中有1例患者为小腿完全离断。合并失血性休克6例，腹部脏器损伤2例，颅脑外伤1例，合并同侧足部骨折3例，踝关节骨折2例，股骨干骨折1例，腰椎骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。所有患者受伤至手术时间2-10小时，平均4.4小时。小腿伤口累计长度8-36cm。

二、治疗方法

1.本组32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合，然后松开止血带止血，进行骨折内固定及外固定。对8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫前动脉吻合3例,胫后动脉吻合2例,胫前、胫后动脉同时吻合3例。本组采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例，根据血管及皮肤缺损情况对3例患者胫腓骨适当缩短（2-5cm）。对11例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。腓骨骨折采用钢板固定19例，髓内克氏针固定8例，5例未进行内固定。本组有4例患者因小腿张力高，骨筋膜室综合征已形成，行切开减压后创面留二期植皮处理，1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口；其余伤口一期闭合，其中9例皮肤大面积脱套，将脱套皮肤剪薄后按植皮处理，7例患者皮肤缺损，行减张切口（3例）或腓肠肌肌瓣（4例）覆盖外露骨及钢板后植皮闭合创面。

2．血管吻合患者常规进行“三抗”治疗，再植肢体全部成活，无血管危象发生。第一次手术后10-45天共有18例患者出现了27处皮肤坏死，坏死面积1.5×1.5cm2～6×10cm2。其中有2例患者5处皮肤坏死范围小且无骨外露，经换药伤口愈合。其余病例经扩创后分别进行了1-2次覆盖创面手术。6例患者8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面，其中1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，其中带蒂皮瓣6块：腓肠神经营养皮瓣3块，隐神经营养皮瓣2块，踝上皮瓣1块；游离皮瓣5块：股前外侧皮瓣3块，腹壁下动脉穿支皮瓣2块。全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。

3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定，抬高患肢，使踝关节高于膝关节。进行抗炎及消肿治疗，伤口勤换药，邻近关节活动，伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。伤口渗出较多

及有可能发生皮肤坏死的患者限制肢体活动，直到第二次手术皮肤存活后。本组所有患者出院时拆除石膏，根据X线骨折愈合情况指导患者进行关节功能锻炼及肌力练习。骨折愈合前每1-2月复查一次，愈合后每3月复查一次。

4.评价标准：根据X线评价骨折愈合情况：4个月内为正常愈合，超过4个月无连续性骨痂定为延迟愈合，超过8个月无连续性骨痂定为不愈合。采用Mazur等踝关节功能评分系统[1]从疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面评价踝关节功能，评分标准为：优>92分，良87-92分，可65～86分，差<65分。采用KSS评分评价膝关节功能:优> 85分, 良70-84分, 可60-69 分,差<60分。

结果

本组患者住院10-62天，平均29.4天。全部患者获得随访，随访时间7-36个月，平均22.8个月。本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生（具体并发症情况见表1）。本组Mazur等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,其中优19例，良9例，可3例，差1例，优良率为87.5％。本组膝关节KSS评分95-64分，平均83分，其中优23例，良7例，可2例，优良率93.7％。

表1：

ⅢA ⅢB ⅢC 骨髓炎延迟愈合骨不连畸形愈合皮肤坏死

外固定支架组0 3 4 0 2 1 1 5（7）

交锁髓内钉组 4 9 1 0 6 1 0 7（9）

钢板组 5 3 3 0 3 0 1 6（11）

合计9 15 8 0 11 2 2 18（27）

典型病例1：患者男性，46岁，油桶爆炸伤，右胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折，右内踝骨折。Gustilo ⅢB型，右小腿内侧皮肤挫伤严重，前侧及后侧大面积皮肤脱套，肌肉挫烂明显(a、e)。彻底清创后外固定支架固定骨折，并将脱套皮肤剪薄后按植皮处理(b、f)，术后二周胫前皮肤坏死，约15×6cm2，经行游离股前外侧皮瓣覆盖后创面愈合(c、d)。术后7个月骨折愈合，患肢功能良好(g)。见图1：

典型病例2：患者女性,44岁,因割麦机绞伤致左小腿中下段不完全离断。GustiloⅢC型胫腓骨开放性骨折(a、d)，术中吻合胫前及胫后动脉，胫腓骨钢板内固定，骨缩短约3.5cm(e、f)。术后3周小腿伤口前外侧约6×4cm2皮肤坏死，行扩创植皮后创面愈合(b、c)。现术后6月，胫骨骨折线已模糊，腓骨骨折端吸收，患者已完全负重行走，轻度跛行(g、h)。见图2：

讨论

1.GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折及治疗原则：Gustilo及Anderson将开放性骨折分三型[2]：Ⅰ型开放性骨折伤口清洁，小于1cm；Ⅱ型开放性骨折伤口大于1cm，周围组织挫伤较轻；Ⅲ型开放性骨折，是由于严重暴力所致的高能量损伤，软组织损伤严重，常合并有血管损伤及伤口污染，并将此型进一步分为ⅢA 型、ⅢB型、ⅢC型。ⅢA型尽管软组织伤口较大，但骨折部位仍然有适当的软组织覆盖，ⅢB型伴有广泛的组织缺损并有骨膜剥脱及骨外露，污染常较重，ⅢC型开放性骨折伴有需要进行修复的动脉损伤。Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折入院后，我们要全面的了解患者生命体征情况，患者受伤的原因，暴力的大小、方向，伤口的污染程度，小腿远端的血运及感觉情况，软组织可能的损伤情况，对全身及局部情况做出正确评估。治疗上首先必须抢救危及生命的休克、颅脑外伤、胸腹部损伤等严重合并症，待生命体征平稳后再彻底清创及对骨折进行有效固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口，这是必须遵守的原则[3]。ⅢC型开放性骨折患者进行血管吻合后严密观察、积极利尿，严防肾功能衰竭的发生，要切开小腿骨筋膜室，防止骨筋膜室综合征的发生。如远端肢体挫灭严重或伴有不可修复的胫神经损伤，应果断行一期截肢术。

2．早期彻底清创：立即清创和清创彻底是所有开放性骨折所必需的。GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的清创应该由有经验的医师进行。对软组织损伤情况，污染情况的判断将决定治疗方案及选择何种器材进行骨折固定。Gustilo等[2]对1025例开放性骨折的研究证实，60%-70%的开放性伤口细菌培养阳性，因此尽可能的使伤口无菌是清创的目的。术前、术中、术后必须用大量的等渗盐水冲洗伤口，本组中所有患者均使用10L以上的盐水冲洗创面。清创时对皮肤、筋膜、肌腱等组织以清除污染及无活性部分为原则，坏死的肌肉组织是感染的主要原因，因此对肌肉组织清创应比其它组织更加彻底,撕裂的肌肉多已丧失功能,应彻