小儿危重症的识别

7、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟 40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅， 但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静 呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、 呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂 停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。 常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天 性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢 性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。
3、意识状态： 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起 意识状态的改变：如兴奋、恐惧、 不安、焦虑、抑郁及不同程度的意 识障碍等。根据其程度分：清醒、 嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅 昏迷、深昏迷。
4、呼吸系统：
（1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状 呼吸等，肺部是否有罗音 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 （4）是否有呼吸机支持或CPAP （5）气管插管 （6）痰量、颜色、性质
6、惊厥： A.轻微型：是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥 发作形式，较其他类型更不引人注意，表现为眼 球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作， 吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车 样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及 呼吸暂停，轻微型是足月儿及早产儿最长见的惊 厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。轻微 型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应 仔细观察，如某一动作反复出现，便应考虑为轻 微型惊厥。
1、体温：应注意体温升降的方式、发热
的程度、发热的类型及发热伴随症状， 休克或极度衰弱患儿体温常有下降， 体温过高41℃以上或过低35℃以下， 都提示病情严重。
（1）是否过高或过低 （2）四肢是否温暖 （3）体温维持情况
2、皮肤： （1）是否红润或苍白、青紫、发花 （2）是否有出血点、有无瘀斑、黄 疸、水肿 或皮疹等 （3）是否有压疮
5、急腹症 （1）阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧， 出现拒振、 拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性 呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。 血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C 反应担保明显升高。
（2）急性肠套叠 ①患儿阵发性哭闹，间歇安静。 ②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪 渣。 ③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自 然排出或肛检排出。 ④腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹 甚至左下腹可及腊肠样肿块。
C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定地 从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼 吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可 迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一 侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖动常见于缺 氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和先天性中枢神 经系统畸形时，抖动不伴眼球斜视，弯曲抖动的 肢体时，抖动立即停止，抖动可因声音，皮肤刺 激或被动活动某一关节而诱发，惊厥则不因接受 这些刺激而发作。
昆明市妇幼保健院 李秀芳
危重症患儿的抢救需要争分夺秒， 因此能否及时识别危重患儿的危象， 是患儿能否得到及时治疗，防止并 且恶化的关键。
一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别 三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、小儿危重病例评分标准 六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 七、危重患儿的处理 八、转运具体步骤
5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、 苍白、紫绀 （1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸 的深度。 （2）皮肤青紫： ①生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。 ②病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。 ③皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、 毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。
（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正 相关。是反映肾功能的一个良好指标， 但在最初评估中不是非常有用，因为父 母通常难以估计患儿近期的尿量。正常 小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在 无肾脏疾病的患儿，每小时尿量 <1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量 的表现。持续尿能精确而连续的测得尿 量。
4、心血管功能的识别 （1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。 （2）皮肤和粘膜的颜色和温度 （3）心肺功能的快速识别（评价） （4）呼吸评价： A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹陷、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存 在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、 温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清 醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力， 瞳孔大小。
（3）小儿肠梗阻 ①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗 阻，腹 痛呈持续性、阵发性加剧。 ②呕吐：胃内容物——胆汁——粪渣。 ③腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹 胀明显。 ④肛门停止排气排便。 ⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水 音，早 期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可 有腹肌紧张、压痛等。 ⑥全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗 阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。
1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正 常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式， 饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求， 这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不 舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛， 发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感， 属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇 动，剧哭程度与感觉的轻重相关。
2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时 一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产 儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性 疾病等。
3、发热或体温不升：体温超过38℃或体温低于 35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症的可能。
4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长 时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激2—3下，过多 过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可 分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。 ①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。 ②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。 ③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。 ④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应 等。
8、神经、运动系统： （1）前囟是否饱满或凹陷 （2）瞳孔反应 （3）四肢肌张力高或低 （4）对刺激的反应 （5）哭声是否尖直或微弱 （6）是否有抽搐（全身或局部）
1、休克的识别 （1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而 增加。在低氧血症的反应中，新生儿常 常表现为心动过缓，而年长儿最初表现 为心动过速。在心动过速不能维持足够 组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳 酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而 造成心输出量减少。
8、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口 鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新 生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重 感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸 形。
9、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄 等情况。
1、儿科危急值项目及危急范围 2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 （1）高钾血症： ①症状识别： 神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲 乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达 7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，早期影响四肢，严重 者呼吸肌麻痹，发生窒息。 心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重 时心室颤动，心脏停搏，心电图的特征性改变是：早期 T波高而尖，Q—T间期延长，随后出现QRS波群增宽， P—R间期延长。
B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲 下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均 可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病 变引起的，常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同 时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下转，是 颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续 后弓，不一定伴有眼球运动，主要见于核黄疸。
②处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾， 积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作 用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗 作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射 5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者， 血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。
（2）低钾血症： ①症状识别： a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严 重者出现呼吸困难。 b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 d.心悸，心律失常。 e.心电图显示Q—T间期延长，T波低平，增宽， 双向或倒置或出现U波。
②处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾； 补钾注意点： a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则 可引起血钾过高。 b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛， 甚至静脉痉挛和血栓形成。 c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏 骤停。
d.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、 外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情 况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以 纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补 给。 e.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙 症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出 现低血钙性抽搐。 f.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测 定血清钾及心电图以免发生高血钾。
（2）血压
血压取决于心输出量和体循环阻力。 当心输出量降低，如果代偿性血管收缩， 血压可维持在正常范围。心动过速和心肌 收缩力增加将维持正常心输出量。在这些 代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。 低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻 度的低血压也必须快速积极治疗，否则可 发生心跳呼吸停止。
（3）体循环灌注
D.局限性阵挛型：表现为身体某个部位局限性阵挛， 这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大 到身体通策的其他部位，通常意识清醒或轻度障 碍，多见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期 缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血，局灶性阵挛 多见于足月儿，预后一般较好。 E.全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲型痉挛，有 时躯干也有同样痉挛，类似婴幼儿痉挛症，此型 在新生儿期较少见，预后不良。
①脉搏评估 ②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。 轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 ③面色：轻：苍白；重：青灰 ④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重： 冷近膝、肘、甲床明显发绀 ⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1—3 秒；重：>3秒
（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的 程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发 生时，有些神经受损表现先于意识丧失之 前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳 孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神 经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表 现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模 糊甚至昏迷。
5、心血管系统： （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）
6、胃肠道： （1）是否有腹胀或胃肠形 （2）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质
Байду номын сангаас
7、泌尿系统： （1）尿量、颜色、性质 （2）是否有导尿管存在 （3）是否有外生殖器畸形
2、哮喘持续状态的识别 （1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。 （2）呼吸急促。 （3）喘息，呼气性呼吸困难。 （4）辅助呼吸肌收缩。 （5）肺过度通气。 （6）心动过速。 （7）出大汗。
3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别 （1）呼吸频率改变：呼吸次数改变 ，早期呼吸代 偿性增快，如呼吸困难持续加重，呼吸将失代偿， 一旦出现5—6次/分，几分钟内呼吸即将停止。 （2）呼吸节律改变：吸气性、呼气性、混和性呼吸 困难，呼吸节律不整（快慢深浅不一），潮式呼 吸、间停呼吸、呼吸暂停、叹式呼吸、抽泣样呼 吸及点头状呼吸。 （3）呼吸力学改变：①点头状呼吸；②鼻翼扇动， 三凹征；③呻吟；