药物性肝损伤病例分享

病历摘要
既往史：
高血压病史5年，服络活喜5mg qd，控制可，否认糖尿病、 冠心病。否认吸烟、饮酒史。1月余前右足背肿痛，血尿 酸升高，诊断“痛风”，予秋水仙碱2#/日共2天，2周前 予别嘌醇0.1 qd口服。
体格检查
T36.6℃ P76次/分 R20次/分 BP120/74mmHg 皮肤无黄染，睑结膜略苍白，头颈部无异常，双肺呼吸音清， 未及啰音，心律齐，无杂音，腹软，移动性浊音阴性，肝脾 （-），四肢无水肿。
社区医院 XX中医院 XX市一院
↑↑ ↑
3.11-----3.15---------3.20---------3.25转我院
↓↓
↓
点滴4天 3.16CT左侧肺炎 3.24CT肺实变不张 （药物不详） 头孢孟多+左克 他唑仙+莫西沙星
入住我院后
D1 --------D7---------D10-------------------4.10
用药总结
3.11~3.15 3.15~3.20 3.20~3.25 3.25~4.2 3.31~4.5 4.5~4.9 4.3~4.10 3.31~4.10
社区医院点滴药物（具体不详 ） 4天
头孢孟多+左克
5天
他唑仙+莫西沙星
5天
去甲万古霉素+比阿培南
8天
口服伊曲康唑
4天
卡泊芬净
4天
头孢地霄鹏 浙江省新华医院风湿病科
病历摘要
病史
患者，女，56岁，以“乏力、皮肤黄染2年，发现肝功能 异,10天”为主诉入院。
2年前不明原因出现乏力、皮肤黄染，时伴腹胀、纳差， 大小便正常，其他无伴随症状，当地医院查总胆红素、胆 汁酸、ALP、GGT显著升高，转氨酶轻度异常，乙肝三系： HBsAg、抗-HBe阳性，肝炎系列阴性，腹部B超：肝区 回声改变，予护肝治疗后效果不佳。后至我院查ANA、 抗SSA、AMAM2阳性，CEA、AFP肿瘤指标正常，腹部 CT、MRCP未见明显异常，乙肝DNA <1000copies/ml， 诊断“原发性胆汁性肝硬化”，予美卓乐片12mg qd，优 思弗胶囊250mg tid口服，肝功能恢复正常，仅胆汁酸 轻 度升高，逐渐减停激素，优思弗维持治疗。10天前当地医 院复查发现转氨酶升高，予“护肝片、易善复”口服，转 氨酶持续升高至正常7、8倍。
入院诊断
原发性胆汁性肝硬化 自身免疫性肝炎？ 药物性肝损害？ 病毒性肝炎？
实验室检查
血常规 WBC N% E% 日期 X109/L
3.26 7.23 85.4 1.2
RBC Hb
X1012/L
g/L
2.82 86
PLT X109/L
335
3.30 12.30 88.5 0.2 2.86 87 386
最近，Weiler-Normann和Schramm将AIH和DILI的关系分为3类：（1）免疫介导的DILI：即药物引发的具有AIH表现（如自身抗体阳性、免疫球蛋白升高、界面 性肝炎等）的一类肝损伤疾病，Czaja称之为药物介导的自身免疫样肝炎，并不是真正意义上的AIH。（2）药物介导的AIH：即患者本身没有或有轻度的AIH，使 用某些药物诱导后出现或表现明显而被诊断。（3）合并DILI的AIH：即明确诊断的AIH患者同时并发DILI，肝组织学常有纤维化表现。笔者认为，从本质上而言， 免疫介导的DILI患者的疾病发作依赖于药物的持续使用，即用药时可表现为疾病的发作甚至具有一定AIH的临床特征，一旦停用药物后疾病一般自行缓解，因此， 仍属于药物性肝病范畴。相反，药物诱导的AIH的病程不再依赖于药物的使用而患者本身具有慢性病程，药物的使用只是一种触发因素，符合免疫学上“Hit and Rlm”的原则。药物诱导的AIH诊断往往较困难，因为药物的使用和疾病发作之间可能相隔较长时间，因果关系较难确定。最近，Bjomsson等报道了24例药物诱导 的AIH病例，其中11例由二甲胺四环素引起，另外11例由呋喃妥英引发，患者在诊断时仍在使用相关药物，随后的激素治疗效果很好，停药后无复发。笔者认为， 这些患者诊断为免疫介导的DILI更为恰当而不是真正意义上的药物诱导的AIH。二、AIH和DILI易混淆的原因
凝血功能：
血常规：基本正常；尿常规：红细胞（+）； 大便常规+OB：正常， 甲状腺功能五项：正常，TGTPO 心电图正常；
腹部B超肝区回声改变，请结合临床； 腹部CT平扫：未见明显异常。
血气分析：
日期 PH PCO2 PO2
AB
SB FIO2
（mmHg)（mmHg) （mmol/dL)（mmol/dL） %
在临床工作中存在这样的现象：DILI患者恢复后再次使用相同或相似的药物可出现AIH样表现。Lucena等从西班牙药物性肝损中心选取9例两次出现DILI的患者 （9/742），其中8例第二次肝损伤的类型和第一次相同（肝细胞型为主），4例患者两次肝损伤前后使用药物的结构相似，2例作用靶点相似。此外，4例患者（4/9） 根据传统和简化的AIH诊断积分标准被确诊或可能为AIH。一般而言，AIH的诊断需排除药物使用史，而DILI则恰恰相反，而在实际工作中判断药物和肝损伤之间的 因果关系往往较为困难，加之药物除了本身直接的不良反应外，还可通过免疫介导炎症反应引起肝损伤等因素导致了AIH和DILI之间关系变得错综复杂。
︱----------------------------------------- 停别嘌醇，继服优思弗胶囊------------------------------------------︱ ︱----甲强龙40mg qd----︱甲强龙20mg qd ----︱美卓乐片12mg qd—美卓乐片8mg qd ︱天晴甘美针150mg qd︱--------天晴甘美针100mg qd--------︱
10天
自身免疫性肝炎与药物性肝炎鉴别
自身免疫性肝炎（AIH）是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，多发于女性，以高丙种球蛋白血症，血清自身抗体阳性和对免疫抑制剂治疗应答为特点。 药物性肝损伤（drug-induced liver injury， DILI）是与用药相关的肝功能损伤，同样多见于女性，有时可出现自身抗体阳性，严重病例需免疫抑制剂治疗。两者 究竟存在怎样的关系，如何在初诊时予以鉴别和适当治疗是临床医生需要重视的问题。北京中医医院肝病科孙凤霞一、AIH和DILI的关系
4.3 15.20 92.0 0 2.70 81 327
4.10 12.20 90.0 0 2.75 82 201
生化：肝功：蛋白:50-55g/L 白蛋白:26.630.7g/L 其他无异常。
自身免疫性肝病（免疫印迹法）： ANA1:320；平滑肌抗 体(SMA)、肝肾微粒体抗体-1(LKM-1)、可溶性肝抗原/肝 胰抗原(SLA/LP) 抗体、肝细胞胞质抗原I型抗体 (抗-LC-1) 阴性，抗线粒体抗体（AMA-M2）阳性 ANA谱：ANA1:320，抗SSA阳性，余均阴性；
3.26 7.51
37
54
29.5 29.6
40
3.27 7.45
37
54
25.7 26.2
40
3.29 7.50
36
67
28.1 28.5
40
4.2 7.50
40
51
31.2 30.6
40
4.5 7.55
35
57
30.6 31.0
40
诊断
原发性胆汁性肝硬化 药物性肝损害
治疗用药情况
入住我院前