护理安全不良事件分析及整改记录表
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白晓娟:患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生
余干楚东医院
护理安全（不良）事件分析及整改记录表
科室
外一科
发生
时间
2017.2.3
讨论
时间
2017.2.4
主持人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。
张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。
刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。
叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字。
张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。
余干楚东医院
护理安全（不良）事件讨论分析记录
科室
泌尿科
发生
时间
2017-2-3
9:30
讨论
时间
2017-2-4
16:00
主讲人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
学习人员
发言记录：
朱丽梅：今天组织大家对本月科室护理不良事件讨论，主要讨论关于19床吴中民输液不良事件，下面由当事人白晓娟简单叙述事情经过。
3、未遵守正规操作流程
事件剖析?原因（鱼骨图）：
整改措施：
1、组织全科护士学习身份识别制度和查对制度
2、加强护士工作责任心
事件性质：加强防范，可以避免
科室处理：报告医生，科室分析，整改。
责任人：白晓娟
上报时间：2017年2月4日
效果评价：
护士长签名：
年月日
护士：朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
医生：黄学象周志平章伟艾剑斌
患者基础信息
床号
19床
姓名
吴中明
性别
男
年龄
50岁
住院号
入院日期
2017.2.2
入院诊断
混合痔贫血
相关护理人员
姓名
白晓娟
性别
女
工作时间
2年
职称
护士
姓名
性别
工作时间
职称
事情经过：（年、月、日、时、何地、何人......）
患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
发现：
护士长及时发现并更换输液管及药物，并告知主管医师给予相应处理。
处理：
给予相应处理，各项体征稳定，无特殊不适。
事件性质：加强防范，可以避免
科室处理：报告医生，科室分析，整改。
责任人：白晓娟
上报时间：
2017年02月04日
上报人：白晓娟
事件剖析-原因（文字）：
1、护士责任心不强
2、未严格落实三查八对制度
朱丽梅:大家针对该患者输液不良事件进行了分析，也提出了防范措施。这些原因都存在，我们应严格执行各项操作流程，严格执行查对制度，并加强自我责任心，避免类似事件的发生
余干楚东医院
护理安全（不良）事件分析及整改记录表
科室
外一科
发生
时间
2017.2.3
讨论
时间
2017.2.4
主持人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
宋娇珍:做各项护理操作前应严格执行患者身份核查制度，双向核对后方可执行。
张忠婷:对需皮试的药物引起重视，提高警惕，严格三查八对。
刘玉霞:大家再忙都要遵守操作流程，不至于出错，加强自我责任心。
叶雨婷:药班护士摆药时字迹应写清楚，避免治疗护士认错字。
张李婷：作为护理人员时刻保持警惕性，做事认真负责，每项操作流程均不能省略。
余干楚东医院
护理安全（不良）事件讨论分析记录
科室
泌尿科
发生
时间
2017-2-3
9:30
讨论
时间
2017-2-4
16:00
主讲人
朱丽梅
记录人
宋娇珍
参加人员
朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
学习人员
发言记录：
朱丽梅：今天组织大家对本月科室护理不良事件讨论，主要讨论关于19床吴中民输液不良事件，下面由当事人白晓娟简单叙述事情经过。
3、未遵守正规操作流程
事件剖析?原因（鱼骨图）：
整改措施：
1、组织全科护士学习身份识别制度和查对制度
2、加强护士工作责任心
事件性质：加强防范，可以避免
科室处理：报告医生，科室分析，整改。
责任人：白晓娟
上报时间：2017年2月4日
效果评价：
护士长签名：
年月日
护士：朱丽梅宋娇珍刘玉霞张忠婷吴小平曹黎芳张李婷叶雨婷
医生：黄学象周志平章伟艾剑斌
患者基础信息
床号
19床
姓名
吴中明
性别
男
年龄
50岁
住院号
入院日期
2017.2.2
入院诊断
混合痔贫血
相关护理人员
姓名
白晓娟
性别
女
工作时间
2年
职称
护士
姓名
性别
工作时间
职称
事情经过：（年、月、日、时、何地、何人......）
患者于2017-2-2因混合痔 贫血入住我科治疗，并行手术治疗。于2.3日早晨治疗护士白晓娟为病人输液过程中错误将20床吴强宾的长期药物0.9%NS+头曲2.0g输给19床吴中明。10分钟后患者诉恶心不适感，护士长巡视病房时发现后立即给与更换液体及输液滴管。监测生命体征平稳，通知主管医生考虑为过敏反应，给予地塞米松10mg静推及胃复安注射液10mg肌注后症状缓解。经安抚患者情绪稳定，无特殊不适。
发现：
护士长及时发现并更换输液管及药物，并告知主管医师给予相应处理。
处理：
给予相应处理，各项体征稳定，无特殊不适。
事件性质：加强防范，可以避免
科室处理：报告医生，科室分析，整改。
责任人：白晓娟
上报时间：
2017年02月04日
上报人：白晓娟
事件剖析-原因（文字）：
1、护士责任心不强
2、未严格落实三查八对制度