神内脑出血

饮食指导
30 问题三
Chp3 服务内容
戒烟酒
合理饮食 饮食宜清淡，摄取 低盐、低胆固醇食物，避免
刺激性食物及饱餐，多吃新
鲜蔬菜和水果，矫正不良的 生活方式，戒除烟酒;
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Chp3 服务内容 运动指导 问题二
坚持适当体育锻炼
坚持体育锻炼，如慢跑，散 步，登山，舞蹈等。锻炼次
数和锻炼量应保持每周3~4
• 5.舒适度改变：与头晕，环境改变有关 （12-1）
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Chapter.6
护理措施
23
Chp2 实施原则
护理措施
脑组织灌注异常
【相关因素】与颅内压增高有关 【预期目标】维持脑组织正常灌注 【护理措施】 1.密切观察生命体征，神志、瞳孔、肢体肌力等 2.抬高床头15-30度，减少脑血流灌注 3.持续给氧，改善脑缺氧，收缩脑血管，降低血流量 4.维持正常体温和预防感染 5.适当限制液体，必要时遵医嘱使用甘露醇。
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Chapter.4
查体
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查体结果
P 次/分，R 次/分，BP / mmHg
Chp6 心理辅导师
T ℃,
查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 眼球各方向自如，无复视，额纹对称存在，左侧闭目力稍差，左侧颜面部及左上肢麻木 双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中。 肺部未闻及干湿罗音，心脏无杂音。 四肢肌张力正常，四肢肌力5级。 神经系统无异常。
患者生命体征平稳，停 侧颜面部及左上肢麻木 心电监护，改II级护理。 感降低。一般情况可， 氧饱和度波动于 氧饱和度监测正常，停 94%~96%，继续吸氧支 氧气吸入。 持。
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Chapter.3
戈登形态
16
Chp1 知识概述
戈登形态
• 1.健康感知--健康管理型态:患者有较长吸烟史、饮酒
Chp1 知识概述
1.3 临床表现
不同部位出血的临床表现
基底节出血
最常见为壳核出血、 丘脑出血 病变累及内囊典型病 例可见三偏体征： 病灶对侧偏瘫、对侧 偏身感觉障碍、双眼 对侧同向性偏盲 。
此病例病人 出血类型
小脑出血
发病突然，眩晕和共 济失调明显。小量出 血者主要表现为小脑 症状，大量出血可出 现昏迷和脑干受压征 象。（严重者出现枕 骨大孔疝而死亡）
•6.认识--感知型态:患者自我感觉欠佳，尚能配合各项治疗。
•7.角色--关系型态：患者家庭关系和睦,和子女关系密切，与病友关系一般。 •8.性--生殖形态:30岁结婚，育有一子三女，体健。
•9.自我感知--自我概念型态:患者担心疾病的愈后和发展
•10.应对——应激形态：能认识并面对疾病，但缺乏相应知识。 •11.价值--信仰型态：无宗教信仰。
2.2014-12-03
今加苏肽生针营养神经， 脑复康保护神经、降压、 护胃、补液等支持治疗
鼠神经生长因子针苏肽生 30ug
0.9%氯化钠针(玻璃/10ml 2ml Sig:im qd
14
6
患者疾病 护理进展
Chp5 导入程序
1.2014-12-01
入院当天神志清，精神可。 2.2014-12-02 患者诉头晕，左侧颜面部 3.2014-12-08 患者诉头晕，左侧颜面 及左上肢麻木。医嘱予内 部及左上肢仍有麻木感。 护I级，心电监护，吸氧 患者诉无头晕头痛，左
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Chapter.2
ห้องสมุดไป่ตู้
病例引入
9
Chp5 导入程序 基本信息
性别：男
1
年龄：72岁
过敏史：无
长期吸烟酗酒
患者基本 信息
既往史：既往有胆囊炎7年，未予治疗。否认高血压、糖尿 病、心脏病史，否认乙肝、结核等传染病史，否认药物、 食物过敏史、手术及输血史。长期吸烟、饮酒史。
5
【效果评价】2014-12-4患者无头晕不适，能适应病房环境。
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Chapter.7
健康教育
29
Chp3 服务内容 疾病预防指导
定期自我监测
向病人和家属介绍有关疾病的基本 知识，告知积极治疗原发病对防止 再次出血的重要性;避免精神紧张、 情绪激动、用力排便及过度劳累等 诱发因素;教会病人家属测量血压 的方法，每日定时监测血压，发现 血压异常波动及时来院就诊。
史，无家族遗传病史，胆囊炎7年
• 2.营养--代谢型态：患者平日食欲较好，一日三餐进食 米饭为主，营养状况良好。
• 3.排泄型态:患者平时大小便正常，入院后排泄形态未
改变。 • 4.活动--运动型态:患者平时精神可，生活自理。现为
神志清，但予卧床休息护理
• 5.睡眠--休息型态:睡眠一般。
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Chp1 知识概述
Chp5 导入程序
1.2014-12-01
予营养神经、补液等支持 治疗
硝苯地平控释片(拜新同) Sig:30mg po qd早 埃索美拉唑镁片(耐信) Sig:20mg po qd 0.9%氯化钠针500ml软包 500ml 氯化钾针 10ml 吡拉西坦针(脑复康) 8g Sig:aa1 ivgtt qd
指导老师：方婵婵 病史采集：朱秀秀 查体同学：徐蜜蜜 PPT汇报： 谢俊娜
目录页
CONTENTS PAGE
Chp1
Chp2
Chp3
Chp4
知识概述
病例引入
戈登形态
查体
Chp5
Chp6
Chp7
护理诊断
护理措施
健康教育
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Chapter.1
知识概述
4
Chp1 知识概述
脑叶出血
脑室出血
脑干出血
头痛呕吐、脑膜刺激 征、顶叶常见，可见 偏身感觉障碍
绝大多数是脑桥出血， 分为原发性和继发性。 死亡率高。常表现为 原发性头痛呕吐，无 突发头痛呕吐，眩晕 意识障碍及局灶性神 复视、交叉性瘫痪或 脑干 经体征。可完全恢复。 偏瘫，四肢瘫等。血 继发性指脑实质出血 肿>5ml者，生命体 破入脑室，易被误诊 征变化快，病人立即 为蛛网膜下腔出血。 昏迷，瞳孔缩小多于 48h内死亡。
5
Chp1 知识概述
1.2 临床表现
临床特点
• 脑出血多发生于50～70岁，男性稍多，好发于冬春 季。 • 多于活动或情绪激动时突然发病，多无前驱症状。 • 起病急，病情往往在数分钟至数小时内发展至高峰。 • 出现头痛、喷射性呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失 语等局灶定位症状 • 发病时血压明显升高
6
1.1 脑出血是什么？
脑出血（intracerebral hemorrhage）ICH
定义:指原发性非外伤性脑实质内出血，占全部脑
卒中的10%～30%，病死率高、致残率高。
病因:高血压是ICH最常见的病因，多数为高血压
和脑动脉粥样硬化同时并存
病理生理:约70%的高血压性脑出血发生在基
底节区。脑疝是脑出血最常见的直接致死原因。
3.患者睡眠或卧床休息时扶起两侧床栏，禁忌跨越。床和轮椅的轮子要固定。 4.避免在患侧输液，避免使用热水袋 5.叮嘱患者应注意缓慢更换体位 【效果评价】2014-12-8 患者住院期间无受伤
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Chp2 实施原则
护理措施
焦虑
【相关因素】与患病不了解病情，担心预后有关 【预期目标】病人情绪平稳，心理状态平稳，能配合各项检查和治疗 【护理措施】 1.评估患者精神状况、情绪及心理状况 2.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理 3.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励 4.主动告之其疾病的相关治疗，治疗方法和目的及重要性 5.指导病人使用放松技术如深呼吸等 6.尽可能给患者提供安静舒适的环境 【效果评价】2014-12-5患者焦虑有所减轻，积极配合各项治疗。
4
入院辅助 检查
12
Chp5 导入程序
2014-11-27 头颅CT（文成县人民医院）：脑干区血肿，两侧脑室前角旁缺血性改变 2014-11-30 CT: 桥脑出血灶。 2014-12-03 B超：慢性胆囊炎、胆囊结石、两肾囊肿。 2014-12-05心超：左室舒张功能轻度减退。
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5
患者药物 治疗情况
次，每次30分钟。
1
【效果评价】2014-12-8 患者住院后无头痛头晕、恶心、呕吐等颅高压症状，遵医嘱继续
治疗
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Chp2 实施原则
护理措施
有受伤的危险
【相关因素】与左侧肢体痛觉减弱、头晕有关，跌倒评分7分 【预期目标】降低患者受伤的可能 【护理措施】 1.放置床头跌倒坠床的警示标志，分发跌倒坠床教育处方。
2
2.告诉患者家属24h不间断陪护。
10
Chp5 导入程序
2
患者基本信息
主诉：突发头晕伴左侧肢体麻木5天。
简要病史：患者5天前突发头晕，有左侧肢体麻木，伴有呕吐胃内容物2 次，无头痛，遂至当地医院查CT提示：脑干区血肿，予对症治疗后，较 前好转。现为求进一步诊治，至我院急诊，2014-12-1拟 “脑干出血” 收住我科。
诊断：右侧脑桥出血
3
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Chp2 实施原则
护理措施
知识缺乏
【相关因素】与缺乏疾病有关知识 【预期目标】病人能了解脑出血相关的知识以及胆囊炎的相关知识，正确认识疾病 【护理措施】 1. 评估病人及家属对疾病了解程度 2. 加强护患之间的沟通，向病人讲解疾病知识和可能出现的症状，治疗方案和疾病的转归 3. 定期对患者进行疾病知识的教育。 4. 做好健康宣教，包括休息、饮食、药物等方面。 【效果评价】2014-12-5患者对疾病有一定了解，积极主动了解病情，配合治疗。
Chapter.6
护理诊断
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护理诊断
Chp6 心理辅导师
• 1.脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（12-1）
• 2.有受伤的危险 ：与左侧肢体痛觉减弱、头晕、跌倒 评分7分有关（12-1） • 3. 焦虑：与患病不了解病情，担心预后有关（12-1） • 4.知识缺乏：与缺乏疾病有关知识（12-1）
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入院时体 格检查
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Chp5 导入程序
入院时体格检查：T：36.8℃ P：68次/分 BP：166/85mmHg R：18次/分 神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、 眼球各方向自如，无复视，额纹对称存在，左侧闭目力稍差， 双侧鼻唇沟对称， 伸舌居中。 颈软，左侧面部及左上肢痛觉减弱，余肢体深浅感觉存在。 四肢肌张力正常，四肢肌力5级，腱反射两侧对称存在，双侧病理征未引出。 双侧指鼻试验（-）双侧跟膝胫（-）。 桶状胸，两肺呼吸音清 未闻及干湿罗音；心率68/分，律齐， 未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾肋下未及。
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辅助检查
1.CT 头部CT检查是临床疑诊脑出血的首选检查，可显示边界清楚的均匀 高密度血肿。 2.MRI 可发现不能确定的出血 3.腰椎穿刺检查（重症脑出血不宜）
处理要点
1.防止再出血 卧床休息 2.血压紧急处理 降压不宜过快，将血压控制在较平时较高水平（急性期 血压骤然下降提示病情加重） 3.控制脑水肿 脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝。常用20%甘露醇 125~250ml，30min内快速静滴；甘油果糖和速尿。 4.维持生命体征和预防并发症 5.手术治疗 大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上者。
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Chp2 实施原则
护理措施
舒适度改变
【相关因素】与头晕。环境改变有关 【预期目标】提高患者舒适度 【护理措施】 1. 热情迎接患者，主动介绍主管医生，护士，病区环境及医院制度。建立良好的护患关系 2. 保证充足的休息，减少影响睡眠的因素 3. 有计划的安排诊疗活动 4. 加强护患之间的沟通，向病人大致讲解头晕症状 5. 尊重病人休息习惯与方式