脑出血定位 2015 新版课件

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3，《血肿头表穿刺点（G）的 选择原则》
（1） 避开头皮颞浅动脉主干、静脉窦 （矢状窦左、右旁开2cm和横窦上、 下2cm内不能选作穿刺点）、侧裂 血管和脑重要功能区（如运动区等）等。
（2） 在血肿穿刺平面上，头表穿刺点 (G)距离颅内血肿外侧沿最近。
（3） 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在 血肿最厚处。
微创针到达穿刺靶点后 用5毫升注射器分次缓慢 抽吸颅内液态血肿15毫升
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颅内血肿微创穿刺术图解(4)
通过血肿冲洗针头 确保颅内压平稳下降 经生理盐水n次冲洗后 注入尿激酶5-10万单位
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颅内血肿微创穿刺术图解(5)
关闭引流管 复盖无菌敷料
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L，拔出血肿冲洗针头，旋紧穿刺针帽盖，关 闭侧管引流夾，然后用5毫升注射器抽取已配 制好的尿激酶6-10万单位，从微创穿刺针顶部 缓馒注入。
M，穿刺部位再重新消毒一次，重点在穿刺针 入头皮处，然后复盖无菌敷料，固定，颅内血 肿微创穿刺术毕
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(3)，颅内血肿液化、拔针；
请注意冲洗液配方法，尿激酶液化剂 量，闭管时限，开放引流时严防 “脑减
（4）基底节、丘脑、小脑出血并血肿破入 脑室，穿刺靶点(H)可直接选择在基底节、 丘脑、小脑血肿中心位，凡有破入脑室血肿， 引发脑脊液循环梗阻者，都要另加打一微创 针在积血较多的一侧脑室，如血肿量过大， 破入双侧脑室，且呈双侧脑室铸型血肿，病 情十分危重，则应采用三针治疗，双侧脑室 都要各加打一微创针，争取第一时间排空血 肿、缓解颅内压，挽救患者生命。
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水平位图解(之一) (1)
R R
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水平位图解(之一) (2)
R
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矢状位图解(之二) (1)
R
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矢状位图解(之二) (2)
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冠状位图解(之三) (1)
R R
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冠状位图解(之三) (2)
2，再确定血肿最大穿平面的中心处 作为穿刺靶点
(三维图解中矢状平面)；
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3，然后前后将金属标记线与血肿穿刺 最大层面标记线上“十”字交汇点”交 汇点前后方位移动，并应用CT来 测量出前后移动的公分数，确定 头表穿刺点的确切位置；
4，最后用CT机测量头表穿刺点与穿刺靶点 的连线长度，该长度即是将要选取穿刺 针的长度，确保穿刺针在最大血肿穿刺 平面上，左右方位上运动的准确部位； （三维中的冠状面）；
颅内血肿体积=（长经×宽径×层面数）
×π/6。
公式中长与宽是指CT扫描片中血肿最大 层面的长与宽，均以为cm单位，层面数为 片中含血肿的层面，π为园周率（3.14）。
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2，《血肿穿刺平面（N） 的选择》
选择的原侧是：既是血肿的最大CT层 面，又是血肿中心的层面，血肿外沿 距离颅骨内板相对较近，作为血肿穿 刺平面(N)为最佳。
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A，先用食指触摸头表穿刺点头皮处，确认无 颞浅动脉主干通过，后刺部位常规消毒、铺巾、 穿刺点局麻。
B，将选取好的穿刺针 a安在电钻上，在头表 穿刺点钻透头皮、直达颅骨外板处；b然后再 调整穿刺针尾上、下方向，使穿刺针体始终保 持在已确定的血肿穿刺平面 (头表水平标记线 平面上)平行，即是让穿刺针体保持在血肿最 大穿刺平面上钻入；
(1)，避开头皮颞浅动脉、脑膜中动脉 主干；
(2)，头顶正中矢状线左右两侧，各2公分 以 内不可作为穿刺点，目的再于 避开矢状窦；
(3)，横窦上下2公分以内，不可作为穿刺 点，目的再于避开横窦；
(4)，蝶骨脊后2公分以内，不可作为穿刺 2020/10/17 点，目的再于避开脑侧裂血管； 29
穿刺点应避开颞浅动脉主干
(扫到该血肿最大层面时) 光标投影线时，可按
投射在患者头表的最大血肿穿平面光标线，准确a
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(2)，CT逐层扫描层面线及基线
血肿最大层面线 CT扫描基线
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(3)，血肿最大层面上 确认头表穿刺点
原摆放标记物位置偏前
后 移 1.2 公 分 确认头表穿刺点的准确部位
压性损害”，引流袋的调控高度及拔管注 意事项：
(1)，颅内液态、半固态血肿冲洗液的配 制，笔者常规采用100毫升生理盐水十10 毫克地塞米松的比例配制备用。
(2)，血肿液化制是尿激酶10万单位十血肿 冲洗液5毫升，根据血肿大小，每次酌情 注入6-10万单位(即3-5毫升)，对脑室内血 肿通常一侧脑室内不得超过5万单位为宜。
（2）出血量超过80毫升以上的脑实质 内大血肿，可同时选择二个穿刺靶点 (H)，采用双针穿刺治疗。要拭两针的 头表穿刺点和穿刺靶点应同时选择同 一血肿穿刺平面的前、后位上，个别 情况也可以酌情选择在上、下两个不 同穿刺平面上，二穿刺针的针距离通 常要在2cm左右为宜。
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（3）双侧脑室呈铸型血肿，采用双针同时 穿刺双侧脑室前角，或侧脑室三角区等。
F，从侧管分3-5次，每次限量5毫升左 右，限时约20分针左右，缓慢抽吸颅内 液态血肿，抽吸总限量在15-20毫升以 内。
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G，套上血肿冲洗针，每次抽取生理盐水3-5 毫升，分多次、缓慢稍用力冲洗颅內液态、或 半固态血肿，在维持颅内压平稳过渡、和边冲 洗，边引流通畅的原侧下进行反复冲洗，直到 冲洗液比较清澈为止。
颅内血肿简易三维立体 定位及穿刺方法
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第一节
颅内血肿 微创穿刺清除术 简易三维立体定向技术简介
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前言：颅内血肿微创清除技术重点之一
是血肿的准确定位，定位方法也是微创术
的难点，总结近十五年来广大医务人员应
用较广，穿刺成功最高、既简捷，又方便
使用的方法：A. CT引导、标志物定位法；
B. CT片定位法；C. 二点定位法等三种。为
了确保穿刺成功，做到一针见血，积大家
的临床经验，我们特别强调还有条件的单
位，都应优先考虑采用CT引导、标志物定
位法，因该定位方法既适应于颅内任何部
位的血肿，操作既简便，而且穿刺成功率
高，下面详细介绍血肿定位的相关理论和
定位方法。
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1，《颅内血肿量的计算》
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第二节
颅内血肿 CT引导、标志物三维立体定位
原理及定位方法 (重点介绍之一)
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该方法是在CT扫描的同时，按照 上述三维立体定向的原理，对所穿刺 的血肿进行准确的定位。其方法是：
1，通过CT扫描的层面图，首先选择出 血肿最大层面，作血肿穿刺层面 （三维图解中的水平面）；
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(4)，CT机光标指引下 沿血肿最大 穿刺层面、及金属标记物划线
沿金属标记物划线
头表穿刺点
沿 头 表 CT 光 标 投 影 划出穿刺血肿最大层面线
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(5)，微创穿刺针穿刺颅内血肿
微创针对准靶点 沿穿刺平面进入
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(6)，确定头表穿刺点及血肿 穿刺注意事项：
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（5）脑叶、硬膜下、硬膜外 血肿穿刺靶点(H)应选择在靠 近颅骨内板最近、血肿最厚、 最大层面上。
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颅内血肿微创穿刺治疗定位 是微创术治疗成功的关键步骤， 准确的定位，对提高血肿穿刺救 沉成功率起着决定性的作用，本 节重点介绍临床上常用的CT引导、 简易三维立体定位法。
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(一) 颅内血肿三维立体定位法
定位操作步骤介绍
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（1），头表摆放金属标志物
血肿侧头表 贴放“标记金属线”
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金属标记物的选择、摆放要求
及CT扫描体位
(A)，标记物可选取回形针一枚，先整直、再整成与头表
相配的弧形，便于紧贴头表贴固定为佳；
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小脑血肿常用穿刺部位 横窦下2公分，中线旁开2公分
小脑血肿常用 穿刺点
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首先在CT选择最大血肿穿刺平面 后打开光标，沿光标层面线指引 在患者头表画出血肿穿刺平面线
已选定穿刺血肿最大层 CT光标头表投影线
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避开侧裂血管 蝶骨脊后2公分内不能穿
CT片示蝶骨脊
蝶骨脊后2公分内 不可选择穿刺点
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蝶骨脊后2公分内不能穿
MR示蝶骨脊 大脑半球侧裂池
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大脑半球侧面
侧例池静脉血管
颅底处额叶 颅底外颞极
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横窦上下2公分以内不能穿
矢状窦
窦汇
横窦 小脑血肿 常用穿刺点
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(二) 颅内血肿定向穿刺
操作方法简介
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颅内血肿微创穿刺术图解(1)
术野采用高效碘 常规消毒
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颅内血肿微创穿刺术图解(2)
电铅驱动，让微创针沿 血肿最大层面钻透
颅骨、硬脑膜进入颅内
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颅内血肿微创穿刺术图解(3)
C，再调整穿刺针尾前、后方向，确保针尖准 确指向穿刺靶点，让穿刺针按照预定三维立体 定位方位，钻透颅骨及硬脑膜。
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D，先取下电钻，解开并取出金属钻蕊， 扦入塑料针蕊，然后缓慢旋转穿刺针， 将穿刺针按预定目标送到血肿中心(穿 刺靶点)，穿刺血肿。
E，套上穿刺针侧管，取出塑料针蕊， 盖上穿刺针帽盖，侧管末端接上5毫升 注射器备用。
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颅内血肿微创穿刺术图解(6)
术毕 安返病房
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(1)， 穿刺颅内血肿三项要求；
A)选择确认最大血肿穿刺平面，确认 头表穿刺点，穿刺靶点，测量穿刺 深度备用；
B)按血肿穿刺的深度选择微创针； C)按三维立体定位原理穿刺血肿；
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(2)，具体穿刺操作 按以下九步进行；
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4，《血肿穿刺靶点（H）的 选择原则》
（1）球形或椭圆形血肿，靶点(H)通常都 会选择在血肿穿刺平面的中心位置，当 血肿较大时，也可酌情在中心位置稍偏 后方约0.5-1.5cm处作为穿刺靶点，这样 做，有笔者认为由于重力关系，有可能 会更有利于血肿清除。
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(B)，标记物摆放第一原则是：长轴应与CT扫描基线
源自文库
垂直；
摆放部位另一原则是：标记物摆放前后方位，应与
颅内血肿中心部位在头表投影相贴近；
(C)，额、颞、顶部血肿患者可取仰卧位扫描，而枕叶
及小脑血肿，均应取侧卧位进行CT扫描，目的再于 让
将要穿刺的血肿最大层面光标投影线、及头表穿刺 点
完全裸露在头颅的上方，以便在打开CT机该层面
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5，颅内血肿三维立体定位 方法原理
人的头颅似一个园型、球状结构，颅内
血肿是位于头颅中，某一部位的病变，要 想微创针准确穿刺到靶点，必须确定该靶 点在水平位，矢状位，及冠状位等三个平 面的确切交汇点(穿刺靶点)部位，才有可 能完成上述准确穿刺，请见下方图解；
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颞浅动脉主干
颈外动脉
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颈内动脉
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硬脑膜血管（前额正面）
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硬脑膜血管（侧面）
脑膜中动脉起始部及主干分布
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穿刺点应避开矢状窦和横窦
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正中矢状线左右旁开2公分以内不能 穿
中线旁开2公分
中线旁开2公分
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沿CT光标线划出血肿穿刺平面线 再确定头表穿刺点
穿刺血肿最大层面 头表标记线 头表穿刺点
沿头表金属 标记物划线
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血肿穿刺平面示意图
穿刺针沿穿刺平面 钻透颅骨，硬脑膜
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血肿最大穿刺平面CT示意图
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人脑血肿穿刺平面示意图解
套上塑料针蕊 微创针沿穿刺平面 缓慢进入血肿中心
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(3)，穿刺引流脑实质内血肿，引流管或 引流袋通常采用床边低位引流，凡已与脑 室相通的脑内各部位血肿、或脑室内血肿， 引流袋或引流管摆放，要术维持一定高度， 通常可与患者额头平面齐高、或高出2-3公 分为宜，以维持一定的颅内压。
(4)，血肿液化剂注入后，脑实质内血通 常闭管4小时后，开放1-2小时，脑室内血 肿一般闭管为2-3小时后就开放引流，凡在 闭管液化过程中，病情加重者，第一时间 开放引流管，再查明原因，酌情急救处理。