急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南ppt课件

易 患 因 素 在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄 的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前，66%的 PE发生于分娩后。 虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍，但年轻妇女的 基础发病率非常低(约每年0.3/10,000)。
易 患 因 素 近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使 DVT
降≥40mmHg持续15分钟以上，而不是新发生的心律失常、低 血容量和败血症等所致）。 若不属于上述情况则诊断非大片状PE。
易 患 因 素 原发性 抗凝血酶缺乏 血栓调节蛋白 抗心肌碱脂抗体 蛋白C缺乏 纤溶酶原缺乏 蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏
先天性异常纤维蛋白原血症 高半胱氨酸血症 纤溶酶原激活抑制剂过量 前凝血酶20210A 突变 V Leiden因子（APC-R） 异常纤溶酶原血症
自然病程与预后
未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复
发危险
抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率 经过治疗的，非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的 疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病
症
状
PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力 学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑PE的病例中，90%是 根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独 出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的PE患者 中97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一 个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%的PE患 者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%的PE是因为肺部 X-线或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见，才被 怀疑的。
急 性 肺 动 脉 栓 塞 的 诊 断 和 治 疗 山 东 省 立 医 院 王 勇
流 行 病 学 PE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过10 万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有6.5万例，而 在意大利每年新发生的病例至少为6万例。 实际上，在尸检中PE的发生率（住院病人中约１２～１５％） ３０年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病 人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以PE可能成为一个更常见 的临床问题。
易 患 因 素
约10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近
有创检查和治疗操作(如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静
脉血栓也变得更为常见。 在该病的总发病率中心源性PE仅占小部分。
易 患 因 素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程 度之间的关系。 如果DVT局限于腓静脉，PE的发生率为46%。
病理生理学 急性PE，特别是大块PE，低氧血症的可能原因： 通气/灌注不匹配，V/Q比值在低灌注区增高，在某些相对高 灌注区或肺不张部位可能下降。 由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成 肺或心脏内分流。 心输出量降低所致混合静脉血氧饱和度下降。 弥散成分的改变。 在大部分病例中，上述各种机制可能相互作用，其重要性取 决于可能的基础心肺病理学。
的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的(每年约为
15/10,000)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病 (一年之内)，否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁
忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。
最近护士研究(Nurses study)提示吸烟是PE的独立危险因素。
易 患 因 素 VTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10%
易 患 因 素 DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于
年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是VTE的真正危
险因素（如癌症，心肌梗死） 血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是30%～60%， 在急性心肌梗死患者中是5%～35%，在充血性心力衰竭的患 者中超过12%。
易 患 因 素 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTE。
易 患 因 素 继发性 创伤/骨折 高龄 烟 慢性静脉机能不全 肾病综合症 血小板异常 恶性肿瘤±化疗 心力衰竭 口服wk.baidu.com孕药
卒中 中心静脉导管 妊娠/产后期 克隆氏病 粘滞性过高 外科手术 肥胖 长途旅行 假体表面
吸
易 患 因 素
血栓的先天性易患因素是罕见的。
对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复 发作DVT或PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能 性。 已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白Ｃ不敏感（在 90％的病例中是由于Ｖ因子点突变所致的）、因子II20210A 突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶III（ATIII）、蛋白C和 蛋白S的缺乏
流 行 病 学
PE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PE死亡 率大约为30％，但经过充分治疗（抗凝）后，死亡率可降低 至２～８％。 从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生
肺动脉高压的危险。
流 行 病 学
为临床目的，将PE分为两大类：
大片状PE: 有休克和／或低血压（收缩压＜90mmHg或血压下
所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤。
查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及 胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的 检查对诊断无助。
易 患 因 素 因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离 探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在50%-70%的 病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走， 不再能确定血栓的起源点。 可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%的人在下腔静脉血 流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围 静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。
在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%，腹部大手 术为15%-30%，髋骨骨折的患者中为50%-75%，脊髓损伤的患 者中为50%-100%。
单独的瓣膜置换术后罕见PE；但DVT在冠状动脉旁路移植术 后并不少见(发生率3%-9%）。 大约1/4的术后PE发生于出院之后；这一比例在那些实施了 所谓低风险手术的患者群中甚至更高。
如果股部受累，则上升为67%。
如果累及盆腔静脉，则上升为77%。 严重的PE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓 塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至 近端静脉
病理生理学
由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功
能衰竭，右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位，导致心脏 指数全面下降。 因为右心室不肥厚，因此几乎不能克服最初增加的后负荷。 所以很可能急性PE时，这些事件的后果是非常严重的。