水气病脉证并治第十四 金匮

❖ 为肾阳虚衰不能化气行水，肝气郁滞不能疏利下焦气机。肾阳虚 衰，阴寒水气凝结，血脉不通，肝气不能疏泄，故见少腹硬满如石， 脉自沉。
❖ 《素问·大奇病论》云：“肾肝并沉为石水”。《素问·阴阳别论》 云：“阴阳结斜，多阴少阳，曰石水，少腹肿。”《灵枢·邪气脏腑 病形》云：“肾脉……微大为石水，起脐已下至少腹腄腄然，上至胃 脘，死不治。” 鉴别：因水气未上犯于肺，故外证不喘，则与正水 有别；体表也无明显水肿，则与皮水有别。
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为肾阳虚寒水随足少阴肾脉上逆于肺。（即其本在肾，其标在肺）。
❖ 《素问·水热穴论》云：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得 卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。” 《巢源》指出：正水有大
腹水肿，四肢小，阴下湿，手足逆冷，腰痛，咳嗽气喘。
❖ （4）石水 即水气沉结于少腹，病变在肾，涉及于肝。
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其证 少腹硬满如石状，脉自沉。外证腹满不喘。
分类治疗。
❖ （二）五脏水
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为五脏功能失常致水肿。五脏水与皮水、正水、石水联系紧密，因非外
感诱发，故与风水关系不大。五脏水从，位居于腹，病变重心在里在下，故此三脏病水，均有腹大；心肺二
脏，属于阳脏，位居于胸，病变重心在上在表，故心肺病水，均有身重、身
肿、烦躁、不得卧等症。
❖ （1）心水
❖ 【原文】心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。(13)
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为心阳虚致水肿。前阴为肝肾经脉所过，肾脉出肺络心，心阳虚不能下
达温暖肾水，则肾水不化而溢于前阴，故阴肿。 治宜振奋心阳，益气行水，
可用《伤寒论》真武汤治疗。
❖ （2）肝水
❖ 【原文】 肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便 续通。(14)
水气病脉证并治第十四
伤寒金匮教研室
水气病脉证并治第十四
❖ 概述
❖ 水气病即水肿病，以身体浮肿，按之凹陷不起，脉沉为 主症。水气病名最早见于《内经》，如《素问·评热病论》 云：“诸有水气者，微肿先见于目下也。”水气病名是针对 水与气相互转化的病机而命名，古人云：“水得阳可以化气， 气得阴则化为水”。
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为里中之表；
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石水无喘，病变在肾，涉及到肝，在下在里，为里中之里。
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另外，皮水、正水、石水均非外邪直接导致，但可兼患外邪。风
水、皮水多见于水气病的初中期；正水、石水多见于水气病的中后期。
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以上所论“四水”为本篇水气病的基本证型，对其他类型的水气
病，也可根据病变部位、病变脏腑及主症特点，分别用“四水”加一
❖ 本篇根据水气病的病因、病变部位及病变脏腑的不同， 将水气病分为风水、皮水、正水、石水、五脏水、水分、血 分、气分、黄汗等不同类型。前“四水”为水气病的基本证 型。
❖
水气病的形成，是由外感或内伤致肺、脾、肾、三焦、膀胱等
脏腑气化功能失调，使水湿内停而泛溢肌表四肢。
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肺居上焦，为水之上源，主通调水道，能使水液下输膀胱；脾
居中焦，主运化水液，是气机升降之枢纽；肾居下焦，主司开合，
化气行水。所以，此三脏功能异常，是水气病形成的根本原因，但
关键是肾。
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此病理机制在《内经》已有论述，如“黄帝问曰：……肾何以
主水？岐伯对曰：肾者，至阴也，至阴者，盛水也。……故其本在
肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：
肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，
液微生；肝气条达而疏泄畅行，则三焦通畅，小便通利。
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治宜 疏肝理气，佐以活血利水。 可用当归芍药散加柴胡、郁金、香附等
药。
❖ （3）肺水
❖ 【原文】 肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。(15)
皮水突出表现为皮腠水肿，如外证浮肿，按之没指，腹肿满如
鼓状，脉浮。因非外感引起，故不恶风，或不恶寒。治法以发汗为主， 佐以利小便。
鉴别：皮水不恶风；风水恶风
❖ （3）正水： 即水气本源于肾，病变涉及肺。
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其证大腹肿满，腰痛，咳嗽气喘。原文指出：“正水其脉沉迟，外证自
喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘”。腹满一症为蒙后省略。
❖ （1）风水 ：风水病变主要在肺，为风寒袭表，肺失宣降，水气泛溢 肌表，治用发汗法。
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风水为风寒侵袭而诱发水肿，其证以头面及腰以上肿较著，如身
体洪肿，或面目肿大，两眼胞微肿，颈脉暴露跳动明显，时时咳嗽，
按其手足上，呈凹陷性水肿，并见发热恶风或恶寒，骨节疼痛或身体
反重而酸，脉浮，或沉滑。
❖ （2）皮水：又名里水，为脾失健运，肺失通调，水湿潴留皮腠之间。 病变涉及脾肺两脏。
肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”此揭示了
肺脾肾在水气病的形成和变化中的标本制化关系。
❖ 水气病治疗方药可参阅《痰饮病》篇方药。
❖ 一、分类与辨证
❖ （一）四水
❖ 【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按 之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。水其脉正沉迟，外证 自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满， 四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1)
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❖ 【讨论】
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风水、皮水、正水、石水病变部位，应分辨在上在下、在表在里、
表里兼夹，以及病变脏腑的不同。
❖ 在表者有：风水、皮水。
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风水以外邪为直接诱发因素，在肺在上，为表中之表；
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皮水不恶风，因非外邪直接所为，病变涉及脾肺，
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在外偏里，为表中之里。
❖ 在里者有：正水、石水。
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正水有喘，病变在肾，涉及于肺，属病在下而犯上，
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为肝失疏泄致水肿。肝居胁腹，其经脉布两胁抵达少腹，主疏泄，疏者条
达而上，泄者顺畅而下。肝病乘脾，脾失健运，水气积聚则腹大，腹大则不
能自由转侧。水气阻于肝络，经脉气血不通，甚至瘀阻不行，则胁下腹痛。
肝的疏泄功能紊乱，则口中乏津，小便不通；肝气稍舒，则津液微生，小便
续通。若肝气疏泄正常，则脾气得升，胃气畅通，水津得以升发，故口中津
故为胕肿”（《素问·水热穴论》）。其次，水气病形成与三焦的决
渎、膀胱的气化亦有密切关系，如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦
者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则
能出焉。”
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《景岳全书·水肿论治》在《内经》、《金匮》论述的基础上，
对水气病病理机制进行了高度概括，如云：“水为至阴，故其本在