中医诊断学第七章 八纲辨证

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一、表里辨证
概念
含义 表里是辨别病位外内浅深及病势进退的一对纲领 表 躯壳 相 对 性 腑 经络 阳经 皮肤 里 临 床 意 义
表 里 的 含 义
脏腑 外感病中病邪由表入里，是病渐增 重为病进；病邪由里出表，是病渐 脏 减轻为病退。 脏腑 阴经 筋骨
具体性 皮毛肌 脏腑 外有病属表，病较轻浅； 内有病 腠经络 骨髓 属里，病较深重。说明外感病病情 气血 的轻重浅深及病机变化趋势。 表里辨证内容
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八纲证候间的关系
证候相兼 在疾病过程中，不存在对立关系的两
纲或两纲以上证候同时出现。
证候错杂 相互对立的两纲证候同时出现在同一
个患者身上。
证 候 真 假 证候转化
八纲中性质相反而又相互对立的两纲证 候同时出现，其中一方为疾病的本质，属 病变乊本，为真象，另一方与疾病本质属 性相反，属病变乊标，为假象。 在一定条件下，八纲中相互对立的两纲证 候向对方转变，使变化后的证候性质与原 有证候性质相反。
苍老，舌苔厚腻，痰涎壅盛，喉中痰鸣。
特点
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邪气盛而正气未虚，正邪剧争，以有余、强烈、停聚 为特点。新起、暴病、病情剧烈、体质壮实。
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3.虚证实证鉴别
证 证候 特点 不足 松弛 无力 衰退 体弱 有余 结实 强盛 亢进 体壮 病因病机
起病 病程
精 寒 动 声 神 热 态 息
鉴别
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1. 寒 证
概念 感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。包 括表寒、里寒、虚寒、实寒等 表 现 分 析
外感寒邪 饮食生冷 素体阳虚 久病伤阳 阴寒过甚 阳气虚弱 制阳太过
体失温煦
温煦不足 温煦推动不足 津液未伤 温化失司，寒湿内生 鼓脉无力，脉道收引
寒证
形寒肢冷，踡卧，面色晄白 口淡不渴 痰、涎、涕、尿清冷，苔白润滑 脉迟或紧
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证候相兼
证 寒证 热证 虚证 表 证 表寒证 表热证 表虚证 （外感、内伤） 里 证 里寒证 里热证 里虚证 虚寒证 虚热证 （阳虚证） （阴虚证） 寒 证 热 证
实证
里实证
实寒证
实热证
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Biblioteka Baidu候错杂
关系 含 义 临床表现特点 临 床 意 义 为表里同治提供依据 形成：或表里两感； 或 久病新感； 或表证及里 ，表证未解，里证已显 露。 分清寒热孰轻孰重， 为 治疗提供依据。 表证与里证同时并见 同一患者在同一 表里俱寒 表里俱热 表 表里 时期内既有表证，里俱虚 表里俱实 表寒 同病 又有里证。 里热 表热里寒 表虚里 实 表实里虚
主 讲 ： 郑 进 教 授
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八 纲 辨 证
中 医 诊 断 学 第 七 章
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八纲辨证
概述 基 本 概 念 八 纲 源 流 表 里 辨 证 基本证候 寒 热 辨 证 虚 实 辨 证 阴 阳 辨 证 相互关系
相 夹真 转 兼 杂假 化
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八纲辨证的基本概念
虚证夹实——扶正祛邪
虚实并重——攻补兼施
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证候真假1
关系 含义 病 机 临 床 表 现 本质特点
内热过盛 热极似寒
真 热 假 寒
-假寒象：手足厥冷“热深 内有 邪热盛极，阳气 厥亦深，热微厥亦微”， 真热 被郁，深伏于里， 脉沉。 而外 不能向外布达， -真热证：烦渴喜冷饮，咽 见某 而格阴于外，为 干，口臭，谵语，尿短便 些假 阳盛格阴，热极 干，舌红，苔黄而干；肢 寒的 似寒。 冷而身热，不恶寒反恶热 证候 ，脉沉数有力。 内热为真，外寒为假
概念 成因
指阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现以 不足、松弛、无力、衰退为特点的各种虚弱证候的概括。
先天不足；后天失调（情志内伤，饮食失调，劳逸过 度，房事不节，产育过多，久病失治，误治等。）
气、血、阴、 阳的不足及 脏腑虚损； 临床有不足、 亏虚、虚弱、 虚衰、亡脱 等程度乊分。
主 主 要 要 表 表 现 现
版）正式列专章讨论
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八纲基本证候
八纲辨证突出地反映了中医辨证思维 的特点。八纲辨证主要将各种证候概括 为四对纲领性证候，每对证候的双方都 有与另一方区分的临床表现。八纲基本 证候包括： 表 里 辨 证
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寒 热 辨 证
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虚 实 辨 证
阴 阳 辨 证
病证类别-------阴、阳
八纲
八纲辨证源流

《内经》中无八纲名词，但其具体内容 散见于《内经》 已有散在性论述，且基本确定了其相互 间的辨证关系 已具体运用八纲对疾 应用于《伤寒论》 病进行辨证论治 张景岳提出“二纲六变”
阐収于《景岳全书》
倡扬于《医学心悟》 确立于《伤寒质难》近人祝味菊正式提出“八纲”名称 《中医诊断学》（2
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3. 半表半里证
概念 病因
指外邪由表内传，尚未入于里，或里邪透表，尚 未至表，邪正相搏于表里乊间所表现的证候
邪犯少阳 邪正相争 往来寒热 胸胁苦满 心烦喜呕，不欲饮食 口苦，咽干，目眩 经气不舒 胆热循经上冲
临床表现
胆热犯胃，胃失和降
证候特点
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起病急，病程长，既非表证，亦非里证
特点
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热、黄、赤、稠、燥、动
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3.寒证热证鉴别
证 寒热 喜恶 四肢 面 色 分 泄 物
口渴 口和 不渴 渴喜 冷饮
二便
舌
脉
白 喜温 寒 冷凉 或 恶寒 证 青 热 喜凉 温热 红 证 恶热 赤
清 小便清长 稀 大便稀溏 稠 小便短赤 浊 大便干结
舌淡苔白润 脉迟或紧 舌红苔黄燥 脉数
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二、寒热辨证
概念 寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证、 热证可反映机体阴阳的偏盛与偏衰 阴盛或阳虚 阳盛或阴虚 注意 寒证 热证
寒证与寒象、热证与热象不同 恶寒、収热只是疾病的现象，疾病 所表现寒热征象有真假乊别，而寒 证、热证则是对疾病本质的判断
寒证 热证
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寒热辨证内容
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特点 冷、白、稀、润、静
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2. 热 证
概念 表 现 分 析 感受热邪，或阳盛阴虚所表现的证候。 包括表热、里热、虚热、实热等
产热过多 热证 阴虚阳亢
外感热邪 寒湿情志 阳热过盛 饮食化火 素体阴虚 劳倦内伤 阴精不足
収热恶热，手足温和，面赤舌红
阳热亢盛，火性炎上 热伤津液 口渴、尿黄、便干 扰神迫血 烦躁、脉数
热深厥深
实热证 阳气极虚 阴寒极甚 寒极似热 虚寒证
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真 寒 假 热
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证候真假2
关系 真 实 假 虚 含 义 病本属实 证，大实 乊中反见 虚赢现象 证候 病 机 临 床 表 现 特点 声高气粗，动则倦消，脉沉 实邪内结，闭 取有力——真 阻经络，气血 神情默默，倦怠懒言，身体 不通。外周、 赢瘦，脉沉细——假 脑神失于温养 辨识：默默无语但语时声高 而现假虚象。 气粗；体赢瘦但胸腹硬满拒 “大实有羸状” 按；脉沉细但按乊有力等。 腹胀痛时作时止，喜温喜按， 脏腑虚衰，气 脉沉迟重按无力——真 血不运，气化 腹胀、满、疼痛，脉弦、洪 无力，致不通、 大——假 不利，病理产 辨识：腹胀满而时有缓解， 物蓄积等假实 或内无肿块而喜按；虽喘促 象。 而气短息弱；大便虽闭而腹 “至虚有盛侯” 部不甚硬满等。
畏 寒 微 热 喜 静 踡 卧 喜 动 伸 足 仰 卧 声 低 气 微
疼 痛
隐 痛 喜 按
舌 脉 舌淡而 胖嫩； 脉虚无 力。 舌坚敛 苍老， 苔多厚 腻； 脉实而 有力。
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虚 证
先天禀赋不 足，后天失 内伤久病， 调和疾病耗 起病缓， 萎 损（阴阳气 病程长， 靡 血津液精髓） 耗损过多 邪气侵袭， 邪正相争； 内脏机能失 调，功能障 碍，病理产 物壅滞停积 体内。
八 纲 八 纲 辨 证
指表、里、寒、热、虚、实、阴、 阳八类辨别疾病的纲领
运用八纲作为证候归类的纲领，对病情资 料进行综合分析，辨别病位浅深、病性寒 热、邪正斗争盛衰和病证类别，以作为辨 证纲领的方法。
辨 别 疾 病
病 位----------表、里
病 性----------寒、热 邪正斗争-------虚、实
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特点
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2. 实 证
概念 成因
人体感受外邪，或病理产物停聚，以邪气盛，正 气不虚，邪正斗争剧烈为基本病理，表现为有余、 亢盛、停聚特征的各种证候。 感受外邪---六淫、疫疠、脓毒、虫积 内脏功能失调---气滞、痰饮、水湿、瘀血、食积
主 主 要 要 表 表 现 现
功能亢进---壮热面赤，烦躁谵语，声高气粗，咳喘有 力，脉实或弦滑有力 邪实阻滞---疼痛剧烈拒按，大便闭结，小便不利，舌质
内有 真寒 而外 见某 些假 热的 证候 阳气虚衰，阴寒 内盛，格阳于外， 逼迫虚阳浮游于 上，格越于外。 阴盛格阳，戴阳。 寒极似热 -假热象：身热，面红，口 渴，脉大； -真寒证：四肢厥冷，小便 清长，下利清谷，身热反 欲盖衣被，渴喜热饮，饮 不多，脉大而无力。 阳虚寒盛为真，热象为假
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概念
特点
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起病较急，病情较轻，病程较短，有感受外邪因素存在。 主要见于外感疾病初期阶段
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2. 里
概念
证
泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病 所反映的证候
表入里---外邪不解，内传入里，侵犯脏腑
病因 临床表现 证候特点
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直中---外邪直接侵犯脏腑 情、食、劳伤---情志内伤，饮食劳倦直伤脏腑 病因复杂，病位广泛，症状繁多，非表即里 起病可缓可急，病情较重，病程较长，以脏腑 气血失调症状为主。多见于外感病中、后期， 内伤病中。
寒证与热证同时 寒热 出现在同一个患 错杂 者身上，寒热亣 错。
上寒下热、上热下寒 表寒里热、表热里寒
实证夹虚（邪实为主，正 虚为次） 虚实 正虚与邪实同时 虚证夹实（正虚为主，邪 夹杂 存在于同一个患 实为次）； 者身上。 虚实并重（正虚与邪实处 于势均力敌乊时）。
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实证夹虚——祛邪扶正
气虚证-------神疲乏力，少气懒言，舌淡脉弱，动则 加甚。（脏腑功能衰退） 阳虚证------面色晄白，畏寒肢冷，乏力少气，舌淡苔 白滑，脉沉迟无力。（气虚证+虚寒） 血虚证------面唇舌甲色淡，心悸肢麻，脉细无力。 （机体失去濡养） 阴虚证------两颧潮红，潮热盗汗，五心烦热，舌红 少苔，脉细数。（机体失润+虚热） 起病慢、久病、病势缓、体质虚弱
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表证
里证
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半表半里证
鉴别
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1. 表
证
对外感六淫之邪经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气） 抗邪所表现轻浅证候的概括 伤 卫气被郁 发热 寒 表现、分析 阻遏卫气 肌表失温 恶寒 证 脏 、 肺气上逆 咳嗽 腑 伤 损 风 鼻塞 肺失宣降 肺窍不利 伤 皮毛 肺气失宣 流涕 轻 表 外邪 肌表 ， 证 口鼻 邪气郁滞经脉 气血不畅 头身疼痛 病 、 位 外 在 感 肌 脉浮 正气抗邪，鼓脉于外 表 内 热 邪未入里，舌象变化不显 舌淡红，苔薄白 证
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4.表证、里证的鉴别
证 寒 热 舌 脉 症 状 舌苔薄白， 表证 恶寒収热 舌质变化不 明显，脉浮 舌苔厚或无 里证 但热不寒 苔，舌质变 但寒不热 化不明显， 脉沉
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以头身痛，鼻塞流 涕，咽喉痒痛， 喷嚏微咳，内脏证 候不明显 以内脏证候为主症， 烦躁神昏，胸闷胸 痛，腹痛呕吐，便 秘腹泻，尿短赤或 清长
实 证
新病初起， 起病急， 兴 病程短， 奋 病情剧烈
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恶 寒 壮 热
声 高 气 粗
剧 痛 拒 按
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四、阴阳辨证
阴阳是八纲的总纲，是辨别疾病属性 的两个纲领。 阴证---抑郁、沉静、功能衰退、清冷、 晦暗、在内、在下、不昐収现等临床表现， 多属里证、虚证、寒证。 阳证---亢奋、躁动、功能亢进、红赤、 明亮、在外、在上、容昐収现等临床表现， 多属表证、实证、热证。 阴阳是对各种病情最高程度的概括，阴 阳两纲可概括其余六纲，故八纲又称为“二 纲六变”，所以，阴阳是辨证归类的最基本 的纲领，即类证的纲领。
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三、虚实辨证
概念 虚实是反映邪正盛衰的一对纲领，概括说 明了病变过程中人体正气的强弱和致病邪气 的盛衰。“邪气盛则实，精气夺则虚” 虚实辨证可了解机体邪正的盛衰，为治疗 提供依据。实者宜攻，虚者宜补。
意 义
虚实辨证内容
虚证
实证
鉴别
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1. 虚 证