急性脑卒中的意识障碍

二、脑血管病类型与意识障碍-脑梗死
(2)大脑前动脉闭塞 多因大脑前动脉或前交通动脉瘤破裂而致。当累 及前扣带回和胼胝体时出现无动性缄默，但无昏迷。 (3)大脑后动脉闭塞 颞叶内侧面梗死时可出现兴奋性的谵妄状态，但 无昏迷。
二、脑血管病类型与意识障碍-脑梗死
(4)椎基底动脉闭塞 椎基底动脉闭塞的患病率比颈内动脉系统 低，其中基底动脉闭塞更为少见。基底动脉的旁正 中动脉支突然闭塞时可出现昏迷、四肢瘫，往往发 病初期即死亡。基底动脉血栓形成在出现脑干症状 后数小时到数日，意识障碍增重，进而出现昏迷， 其中包括无动性缄默和闭锁综合征。
所引起，但大脑半球广泛性、急性受损也可产生。
脑干网状结构见示意图1-1、1-2、1-3
1、意识障碍
网状结构作用于大脑的新皮质，丘脑下部作 用于边缘叶，并以此来维持和调节大脑皮质的全 部活动。因此，在脑干网状结构、丘脑下部和大 脑皮质间构成的环形通路上，那个部位的损伤均 能导致意识障碍，具体的病变分为下面三类：
(5)基底动脉顶端闭塞
基底动脉尖综合征(TOBS)是指基底动脉顶端 2cm范围内5条血管(左右大脑后动脉,左右小脑上 动脉和基底动脉顶端)分叉部缺血或闭塞所致血液 循环障碍,常表现两侧受累,出现2个或2个以上梗 死灶,如中脑、丘脑、小脑、枕叶多发梗死。TOBS 约占脑梗死7.6%。
TOBS分为4型：双侧背侧丘脑型（意识障碍和 眼肌麻痹）、枕叶颞叶型（视野缺损）、脑干上 部型和小脑型。临床上常几型并存，或先后出现。 根据196例病例，有MRI扫描，按梗死发生频率： 丘脑（75%）、中脑（60.5%)、 枕叶(39.4%)、小 脑（32.6%)、颞叶（25%）和桥脑。
2、脑 疝
扣带回疝，是该处脑组织经大脑镰下移向对侧， 压迫大脑前动脉和大脑内静脉产生脑循环障碍，进而
加重脑水肿使幕上的颅内压一步增高。
2、脑 疝
天幕疝是由于幕上颅内压增高，迫使脑组织沿天幕 切迹下移，这在脑血管病的意识障碍发生机制上起重要 作用，可分为间脑被压向下方导致间脑损伤形成中心疝 及海马回或颞叶沟回下移形成天幕切迹疝二种机制。 有时出现对侧的沟回疝，这时出现病灶对侧的动眼 神经麻痹和同侧的肢体瘫。小脑病变可出现上行疝，压 迫中脑也出现昏迷。小脑扁桃嵌入枕大孔为小脑扁桃疝，
临床上是常见和有重要意义的是小脑幕切迹疝 和枕骨大孔疝两种，因常危及病人的生命，大脑镰 下疝的危害性较小，小脑幕切迹上疝，虽较少发生， 但如不及时发现和处理，也会引起不幸后果。
2、脑 疝
几种脑疝可以单独发生也可同时有二种或三种合 并出现。如一侧大脑半球占位性病变，可出现小脑 幕切迹疝同时并发大脑镰下疝，如不及时救治还可 产生枕骨大孔疝。同样在小脑半球或颅后窝的占位 病变，在发生枕骨大孔疝同时也可伴发小脑幕切迹 上疝。
⑴、桥脑—中脑—间脑网状结构损害。 ⑵、双侧大脑皮质及皮质下广泛性损害。 ⑶、额叶正中部下面—胼胝体—扣带回的损伤。
1、意识障碍
意识障碍可分为意识内容障碍、觉醒障碍和特 殊类型的意识障碍。
⑴、觉醒障碍包括嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、 重度）、脑死亡（过度昏迷和不可逆性昏迷）； ⑵、意识内容障碍包括意识模糊、谵妄状态、精 神错乱、朦胧状态、梦样状态； ⑶、特殊类型意识障碍包括去皮层综合征、无动 性缄默症和持续性植物状态。
压迫延髓而致呼吸停止。
二、脑血管病类型与意识障碍
1、脑梗死
脑梗死的起病形式不同，而且因血管闭塞的原 因、速度、侧支循环建立的程度等不一致，其临床症 状包括意识障碍的轻重也各不相同。一般地说，脑梗 死伴有意识障碍者比脑出血少，因无血肿压迫或血肿 破入脑室，且脑水肿进展也缓慢之故。此外，栓塞性 与非栓塞性脑梗死也不一样，前者入院时多有高度意 识障碍，呈嗜睡以上的意识障碍者占63％，后者只占 24％，而多数无意识障碍。
一、脑卒中时意识障碍的原因
急性脑卒中时的意识障碍，可由于上述结构的
直接损害，或由于脑水肿、血肿产生的间接损害， 或神经离断现象等所致机能障碍而产生。脑血管的 病变，无论是出血还是梗死，只要是发生在脑干， 即使病灶很小也会出现高度的意识障碍。脑干的轻
度损害或大脑皮质的广泛性损害多产生轻度意识障
碍。额叶病变产生的无动性缄默，属于另一种机能
⑴小脑幕切迹疝——又称小脑幕裂孔疝(天幕疝、中央疝)、
颞叶钩回疝、海马回疝(海马回被挤入环池)、脚间池疝(颞 叶钩回疝入脚间池)。
⑵枕骨大孔疝——又称小脑扁桃体疝。 ⑶大脑镰下疝——又称扣带回疝。 ⑷小脑幕切迹上疝——又称小脑蚓部疝。
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2、脑 疝
这些脑疝的共同特点是都有脑干被挤压和移位， 同时脑脊液外流受到阻碍，使颅内压更得不到调整。
二、脑血管病类型与意识障碍-脑梗死
(1)颈内动脉、大脑中动脉闭塞
颈内动脉闭塞或大脑中动脉起始部的急性闭塞，以及
willis动脉环或眼动脉的侧支循环没有充分建立的颈内动脉 血栓形成，均可在大脑半球内形成较大的梗死灶，意识障碍 重，可出现昏迷。主要半球受累有失语及轻度意识障碍，非 主侧半球顶叶下部及额下回的梗死可出现精神症状。左半球 大脑中动脉闭塞意识障碍呈增重趋势，即病初意识障碍轻， 继之变重。其主要原因是梗死范围扩大，出血性脑梗死或脑 水肿增重，或因心房纤颤、心律不齐、心肌梗死、肺梗死等 原因所致之脑血循环障碍。
急性脑卒中的意识障碍及处理
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概 述
急性脑卒中是引起意识障碍最常见的原因之 一，多在卒中发病的同时即出现不同程度的意识障 碍。因卒中的病变部位、卒中的类型、起病形式及 病情轻重不同，而引起的意识障碍程度也不同，其 治疗方法也不尽相同。
一、脑卒中时意识障碍的原因
1、意识障碍
意识障碍是由于脑干网状结构上行激活系统障碍
障碍。
2、脑 疝
脑血管病变时，随着脑水肿、血肿的进展而颅
内压增高，最后导致组织移位—脑疝的发生，间接 地压迫脑干。 脑疝—颅内局灶性或弥散性病变，引起的脑体 积增大和颅内压增高，使一部份脑组织发生移位，
并通过一些解剖上的裂隙，被挤入到压力较低的部
位去，即为脑疝。
2、脑 疝
根据脑疝发生的部位和所疝出的组织不同，临床上常见 的脑疝有：