1重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
最新手术记录书写要求(建议收藏)
手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......
手术病历书写规范要求
1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录
病历书写规范
病程记录书写要求 （一）首次病程记录书写要求 1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。 2、首次病程记录包括： （1）姓名、性别、年龄； （2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。 （3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。 （4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。 （5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 （二）日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次； 二级护理的病客最长3天记录1次； 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。 2、内容： （1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 （2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。 （3）辅助检查的结果及其判断。 （4）诊治工作的进展情况。 （5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 （6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 通过上述内容的记录，应能反映出： （1）病人的病情变化和转归情况； （2）实验室、特殊检查的结果及判断； （3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等； （4）治疗计划的执行情况、疗效和反应； （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据； （6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点： （1）应重点突出，简明扼要 （2）有分析，有判断 （3）病情有预见，诊疗有计划 （4）切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 （三）上级医师查房记录
手术申请审批表.doc
精品文档 手术申请审批表 科室：床号：住院号： 患者姓名：性别：年龄：联系方式： 身份证：住址： 术前诊断： 拟行手术名称： 麻醉方法：麻醉师： 手术时间：术者：助手： 病情简介： 术中、术后可能发生情况： 患者及家属意见：患者签字： 家属签字：与患者关系：年月日科室主任意见： 签名：年月日医务科意见： 签名：年月日院领导意见： 签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表 科室患者姓名性别年龄 床号住院号单位 初步诊断拟行手术名称 拟行麻醉方法手术时间申请医师 病情简介： 拟行手术方案： 科室主任意见 签名：年月日医务科长意见 签名：年月日业务院长意见 签名：年月日备注：
院外专家会诊申请书 医院： 患者性别年龄科室床号住院号 入院诊断： 我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊 1、申请院外专家会诊原因： （1）进一步明确诊断； （2）来院治疗、手术。 2、申请专家： 医院，医师，职称。 3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。 申请人签字：时间：年月日时分 （患者家属请写明有效证件号码） 科室意见： 主治医师： 科主任： 时间：年月日时分 医务科意见： 科主任： 时间：年月日时分 院长意见： 签名： 时间：年月日时分
常规手术审批表 姓名：性别：年龄： 科室：床号：住院号： 目前诊断： 拟行手术名称： 手术日期： 手术指征： 经治医师：上级医师： 科主任：院办（必要时）： 审批日期：年月日
医院特殊手术审批单 申报科室：申报日期：年月日 患者姓名性别年龄床号住院号 临床诊断手术名称麻醉方式 手术日期手术类别□甲□乙□丙□丁 手术医师手术者：助手： 1. 患者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞。 2. 患者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知 名人士、□民主党派负责人。 3. □ 各种原因导致毁容或致残；□性器官切除手术（性器官恶性肿瘤 者除外）。 4. □ 可能引起医疗纠纷的。 特殊手术类 5. □同一病人 24 小时内需再次手术者；□既往反复手术者；□在同级 型（在□中外院拒绝手术转来者。 打√） 6. 高风险手术（□患者年龄超过70 岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□新技术手术、□紧急手术无人签署知情同意书）。 7. □外院医师来院参加手术者。□异地行医必须执业医师法有关规定 执行。 8. □器官移植。 9. □使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物等特殊治疗的患者。 10. □有精神症状或明确诊断精神疾病者。 术前讨论结 果： （包括针对 特殊情况的 处理、患者 对手术耐受 性的评估、 术中可能预 见情况及处 理预案） 患者知情 同意情况 科主任 签署意见签字：日期： 医务处 意见签字：日期：
手术记录书写要求
手术记录书写要求 手术记录是手术者书写的，反映手术一般情况，手术经过，书中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况及时完成，特殊情况时也可由第一助手书写，应有手术者签名。手术记录应当另立一页书写，内容包括一般项目（姓名、性别、科别、病房、床号、住院号或病案号等）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉手法、手术经过、术中发现的情况及处理等。 手术经过的记录必须有以下内容： （1）体位 （2）手术部位及消毒手法 （3）手术切口及组织分层解剖 （4）手术步骤、包括探查脏器的顺序、术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等。脏器有无 变异，腹（胸、盆）腔内积液（脓液、渗液、血液）量， 切除范围、切除肿物的大小、剖面情况、缝合方式、缝线 种类与规格、特殊补片或移植物的种类、来源与规格、引 流物的放置部位、创口处理方式、关腹（胸、盆）腔前的 纱布、器械清点、核准等，术中如予以特殊处理如气管切 开、呼吸机的使用等扼要说明。 5.如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后
执行。 6.记录术中出血量、输液（血）量，切除后标本的去向，是否送病理检查。 7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外、麻醉效果等。 8.术中须使用的特殊置换物，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。 9.术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10.手术方式，必要时可在文字记录后用图意示，使之更清晰，明确。 11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如果第一助手所写必 须有手术者签名，不能代签，手术记录要求术后24小时完成，特殊情况及时完成。 彝良牛街平安医院
手术记录及术后首次病程书写规章制度
滨海县人民医院 手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： （1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、 长度、解剖层次及止血方式。 （2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系； 肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详 细记录。 （3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器 的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线 名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数 量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术 后将其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说 明。
（4）术毕敷料及器械的请点情况 （5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 （6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和 抢救情况。 （7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 （8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新 的手术方案。 3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时） 4.一台手术需由多个科室、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 二〇一〇年十月四日 滨海县人民医院 术后首次病程记录书写要求
手术记录及术后首次病程书写制度
手术记录书写要求 1.手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术 中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。 特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 2.手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、 科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： （1）术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。 （2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊 断不符合时，更应详细记录。 （3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大 小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、 数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入 物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将 其标志产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必 要时绘图说明。 （4）术毕敷料及器械的请点情况
（5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 （6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。 （7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 （8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术 同意书后方可实施新的手术方案。 3.手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由 第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所 做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 术后首次病程记录书写要求 1术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 2术后首次病程记录内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知手术情况等。
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会议内容 会议目标 费用分配
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1、 走过春的田野，趟过夏的激流，来到秋天就是安静祥和的世界。秋天，虽没有玫瑰的芳香，却有秋菊的淡雅，没有繁花似锦，却有硕果累累。 秋天，没有夏日的激情，却有浪漫的温情，没有春的奔放，却有收获的喜悦。清风落叶舞秋韵，枝头硕果醉秋容。秋天是甘美的酒，秋天是壮丽 的诗，秋天是动人的歌。 2、 人的一生就是一个储蓄的过程，在奋斗的时候储存了希望；在耕耘的时候储存了一粒种子；在旅行的时候储存了风景；在微笑的时候储存了 快乐。聪明的人善于储蓄，在漫长而短暂的人生旅途中，学会储蓄每一个闪光的瞬间，然后用它们酿成一杯美好的回忆，在四季的变幻与交替之 间，散发浓香，珍藏一生！ 3、 春天来了，我要把心灵放回萦绕柔肠的远方。让心灵长出北归大雁的翅膀，乘着吹动彩云的熏风，捧着湿润江南的霡霂，唱着荡漾晨舟的渔 歌，沾着充盈夜窗的芬芳，回到久别的家乡。我翻开解冻的泥土，挖出埋藏在这里的梦，让她沐浴灿烂的阳光，期待她慢慢长出枝蔓，结下向往 已久的真爱的果实。 4、 好好享受生活吧，每个人都是幸福的。人生山一程，水一程，轻握一份懂得，将牵挂折叠，将幸福尽收，带着明媚，温暖前行，只要心是温 润的，再遥远的路也会走的安然，回眸处，愿阳光时时明媚，愿生活处处晴好。 5、 漂然月色，时光随风远逝，悄然又到雨季，花，依旧美；心，依旧静。月的柔情，夜懂；心的清澈，雨懂；你的深情，我懂。人生没有绝美， 曾经习惯漂浮的你我，曾几何时，向往一种平实的安定，风雨共度，淡然在心，凡尘远路，彼此守护着心的旅程。沧桑不是自然，而是经历；幸 福不是状态，而是感受。 6、 疏疏篱落，酒意消，惆怅多。阑珊灯火，映照旧阁。红粉朱唇，腔板欲与谁歌？画脸粉色，凝眸着世间因果；未央歌舞，轮回着缘起缘落。 舞袖舒广青衣薄，何似院落寂寞。风起，谁人轻叩我柴扉小门，执我之手，听我戏说？ 7、 经年，未染流殇漠漠清殇。流年为祭。琴瑟曲中倦红妆，霓裳舞中残娇靥。冗长红尘中，一曲浅吟轻诵描绘半世薄凉寂寞，清殇如水。寂寞 琉璃，荒城繁心。流逝的痕迹深深印骨。如烟流年中，一抹曼妙娇羞舞尽半世清冷傲然，花祭唯美。邂逅的情劫，淡淡刻心。那些碎时光，用来 祭奠流年，可好？ 8、 缘分不是擦肩而过，而是彼此拥抱。你踮起脚尖，彼此的心就会贴得更近。生活总不完美，总有辛酸的泪，总有失足的悔，总有幽深的怨， 总有抱憾的恨。生活亦很完美，总让我们泪中带笑，悔中顿悟，怨中藏喜，恨中生爱。 9、 海浪在沙滩上一层一层地漫涌上来，又一层一层地徐徐退去。我与你一起在海水中尽情的戏嬉，海浪翻滚，碧海蓝天，一同感受海的胸怀， 一同去领略海的温情。这无边的海，就如同我们俩无尽的爱，重重的将我们包裹。
重大手术审批制度
重大（特殊）手术报告审批制度 一、重大（特殊）手术范围 1、《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度大，过程复杂者。 2、被手术者系特殊人群，如：外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人。 3、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术。 4、无主患者手术、各种诊断不明的探查手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等。 5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行。 6、器官切除术、可能导致毁容或致残的手术。 7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等。 8、新开展的手术，临床试验、研究性手术。 二、重大（特殊）手术报告审批流程 1、四级手术、无主患者手术、各种诊断不明的探查手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术、高风险手术（患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等），须经科内讨论，由主管医生填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任签署同意意见后，上报医务科备案。 2、特殊人群手术、有潜在引发医疗纠纷的手术、进入司法程序患者的手术、器官切除术、可能导致毁容或致残的手术，经科内讨论，由主管医生填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任签署同意意见后，上报医务科，医务科签署意见报业务副院长审批，同意后方可实施。 3、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，须在科室计划开展该手术前进行新技术申报，经医院技术管理委员会、医学伦理委员会评审同意后开展。开展该手术时，须经科内讨论，由主管医生填写《重大（特殊）手术审批单》，科主任签署同意意见后，上报医务科备案方能实施。 4、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行。 重大（特殊）手术报告审批工作流程
重大手术报告审批登记本
重大手术报告审批登记本 科室： 年度：
重大（特殊）手术报告审批制度 为了降低手术风险，保障医疗质量，重大手术必须实行报告审批制度，重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术（四级手术）、高风险手术、损毁致残手术、新技术新项目手术、科研手术及其他特殊手术。 一、凡属大手术、特大手术的病历，必须由科主任组织全科进行术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定具体的救治措施。 二、副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，对资格准入手术，术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 三、术前讨论记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。 四、重大手术行术前讨论后，必须填写《湘潭县人民医院重大手术报告审批单》，科主任签字后报医务质控科批准。 五、《湘潭县人民医院重大手术报告审批单》由医务质控科科长审批，审批必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解
后，方可签字。必要时由医务质控科上报主管院领导审签，审签同意后方可进行手术。如遇需急诊进行重大手术的，可由副主任医师及以上职称手术医师电话报告医务质控科备案，征得同意后方可实施手术，术后及时补报相关审批手续。 六、属于新手术的病例，执行《医疗技术准入制度》。 七、各科室重大手术审批目录： 科室手术名称 泌尿外科肾脏切除手术 去势手术 眼科眼球摘除 骨科截指（趾）、肢术 心胸外科全肺切除手术 各科室资格准入手术（四级手术） 其他新技术新项目手术、科研手术及特殊手术。 八、其他需要审批的重大手术
手术记录45382
手术记录 病员姓名：唐中琼，女、50岁， 49床住院号：871 1、术前诊断： ⑴、右侧卵巢肿瘤⑵、子宫肌瘤⑶、更年期宫血⑷、轻度贫血⑸、慢性高血压疾病 麻醉方式：全身麻醉 2、手术方式 ⑴、右侧卵巢肿瘤切除术⑵、全子宫切除+右侧附件切除术 ⑶、左侧卵巢囊肿剥除+部分卵巢切除术。 3、手术所见： 打开腹膜，发现腹膜色泽正常，腹腔内无腹水，网膜不粘连，无结节。探查盆腔，子宫如2月孕大小，质中，形态不规则，前壁无粘连，子宫右后方有10×15cm大小囊性包块嵌顿于子宫直肠陷凹，与子宫后壁粘连严重，右侧附件包裹其中无法探及，包块包膜光滑，壁薄，张力大，可见内为透明液体。左侧卵巢有3×4cm大小囊性包块，卵巢外观色泽灰白，无硬结，表面光滑，输卵管外观正常。 4、手术步骤： ⑴、在全麻下，常规消毒，取下腹正中脐耻之间作一长约14cm纵行切口，皮下脂肪厚约3cm，逐层进腹。打开腹膜如上述手术所见。 ⑵、因子宫后壁与包块粘连，包块较大无法提出，用无菌手术血帕垫护包块周围，以保护肠管及切口周围组织，先在包块顶部切开1cm 小 1
口，吸出囊内液体（清亮透明）约200ml，以减轻包块张力，探及包块内有3×5cm大小形态不规则卵巢组织，质硬。小止血钳夹持包块小切口，防止囊内余夜流出污染腹、盆腔 ⑶、分离右侧阔韧带及子宫后壁，将包块完整剥出，大止血钳夹持起根部，切除包块及右侧附件，残端用7号丝线双重缝扎。 ⑷、行左侧卵巢囊肿剥除，并切除部分卵巢组织，用1号丝线间断缝合止血。（术中与家属沟通，征得家属同意切除子宫但要求保留左侧卵巢并签字后，） ⑸、按全子宫切除术操作常规步骤行全子宫切除术。残端均用7号丝线双重缝扎止血， ⑹、用可吸收线缝合阴道残端。清点术中用物无误后，常规关闭腹壁各层。手术顺利，历时1小时20分，术中出血约200ml 。 ⑺、切除组织分装并标明部位及名称经家属签字后送病检。 2
手术记录书写要求及格式
手术记录书写要求及格式 一、手术记录书写要求 (一)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。 (二)手术记录由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。 (三)手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 (四)手术经过记录内容 1.术时患者体位,皮肤消毒方法,消毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。 2.探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时,更应详细记录。 3.手术的理由、方式及步骤,应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围;修补重建组织与脏器的名称;吻合口大小及缝合方法;缝线名称及粗细号数;引流材料的名称、数目和放置部位;吸引物的性质及数量;使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、使用数量、厂家等(术后将其标示产品信息的条形码贴入病历)。手术方式及步骤必要时绘图说明。 4.术毕敷料及器械的清点情况。 5.送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 6.术中患者耐受情况,术中用药,失血量,输血品种及输血量,有无输血不良反应特殊处理和抢救情况。 7.术中麻醉情况,麻醉效果是否满意。 8.如改变原手术计划,术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时,需阐明理由,并告知患方,重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 9.术后疾病疗效或预后的判断。 二、手术记录的格式 手术记录 患者姓名、性别、科室、病房、床号、病历号等。 手术日期、手术时间: 术前诊断 术中诊断: 手术名称: 手术指导者、手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理： 手术者签名： 记录日期:
手术病历书写规范
手术病历书写规范要求 1.住院病历内容包括： 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）： 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后
10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
手术记录书写要求
手术记录书写要求 1、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、搜书发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历或病案号）、手术时间、手术诊断、手术诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： （1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。 （2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系； 肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。 （3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的性质及数量；使用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。 （4）术毕敷料及器械的清点情况。
（5）送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。 （7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 （8）如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后 方可实施新的手术方案。 3、手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。 4、一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。
重大(特殊)手术报告审批制度与流程
重大（特殊）手术报告审批制度与流程 为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度： 一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术： 1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者； 2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人； 3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术； 4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等； 5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行； 6、可能导致毁容或致残的手术； 7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等； 8、新开展的手术，临床试验、研究性手术； 9、器官切除及大器官移植。 以上9类手术，必须经医教科审批、备案。 二、报告审批流程 1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医教科。 2、医教科审批同意后报分院院长审批。 3、分管院长审批同意后，医教科备案并方可实施。 4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医教科并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。 5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 三、重大（特殊）手术目录 注：以上为各专业四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；其余8类重大（特殊）手术科室根据患者具体情况而定。
手术记录及术后首次病程记录书写要求
手术记录及术后首次病程记录书写要求 一手术记录书写要求 ⒈手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后24小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 ⒉手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： ⑴术时患者体位,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。 ⑵探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。 ⑶手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产
品信息条形码贴入病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。 ⑷术毕敷料及器械的请点情况。 ⑸送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 ⑸术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。 ⑹术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 ⑺如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 ⒊手术者仅1人时，手术记录由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。 ⒋一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。二术后首次病程记录书写要求 ⒈术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 ⒉术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项及向患方告知的手术情况等。
重大手术申请审批表汇编
学习-----好资料 保山市第二人民医院 重大、疑难及高风险手术申请审批表 科室：____________________ 床号：____________________ 住院号：________________________________患者姓名：___________ 性别：_______ 年龄：______ 联系方式：_______________________________ 身份证：________________________________ 住址：_______________________________________________ 术前诊断：____________________________________________________________________________________拟行手术名称：________________________________________________________________________________ 手术级别：一级□ 二级□ 三级口四级口 麻醉方法：_________________________________ 麻醉医师：______________________________________ 手术时间：_______________________ 术者： __________________ 助手： _____________________________科室术前讨论性意见：
术中、术后可能发生的情况及处理预案: 学习-----好资料
手术记录书写制度
手术记录书写制度 （1）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 （2）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： ①术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、部位、长度、解剖层次及止血方式。 ②探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系;肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，，更应详细记录。 ③手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数：引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量;实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴人病历）。手术方式及步骤必要时绘图说明。 ④术毕敷料及器械的请点情况。
⑤送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。 ⑥术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。 ⑦术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 ⑧如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术范围时，须阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实施新的手术方案。 （3）手术者仅限1人，手术记录由手术者书写并签名;特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包括外请专家手术时）。 （4）一台手术需由多个科室、多名手术者完成时，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 2.术后首次病程记录书写要求 （1）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 （2）术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
手术病历书写规范
共享知识分享快乐 手术病历书写规范要求 1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻 醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操即的记录。应当在操作完成后作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等) 刻书写。内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构会诊协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师 书写的记录。记录应另页书写。。申请会诊记申请会诊记 录和会诊意见记录内容包括：录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后卑微如蝼蚁、 坚强似大象． 分享快乐共享知识小时48内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后即刻完成10分钟内到场，并在会诊结束后会 诊记录。会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科
别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论记录5.是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉术前访视记录6.是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行 风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中卑微如蝼蚁、坚强似大象． 共享知识分享快乐 记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般 情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录7.是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措另页书写施的记录。麻醉记录应当。麻醉前用药、术前特殊情况、患