胃肠道肿瘤病人营养支持_洪铮

　第9卷　第4期肠外与肠内营养Vol.9　No.4　2002年10月Parenteral&Enteral N utrition Oct.2002·综 述·

胃肠道肿瘤病人营养支持

洪　铮综述;　江志伟,　黎介寿审校

(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)

摘要:　肿瘤是当前常见病之一,胃肠道肿瘤病人有多种原因可引起营养不良。因此有必要对胃肠道肿瘤病人营养不良进行分析、评估,以便临床治疗。有研究表明,营养支持是肿瘤综合治疗中不可缺少的一个环节。

关键词:　胃肠道肿瘤;　营养不良

中图分类号:　R735.2,R735.3 文献标识码:　A 文章编号:　1007-810X(2002)04-238-03

Nutrition support of gastrointestinal tumor patient

HONG Zheng reviewing,JIANG Zhi-w ei,LI Jie-shou checking (Resarch Institute of General Surgery,Nanjing G eneral Hospital of Nanjing Com mand,Nanjing 210002,J iangsu,China)

A bstract:　Gastrointestinal tumo r patients are characterized by malnutrition resulting from various el-

ements.So it is necessary to analyze,assess,and treat m alnutrition of patients w ith gastrointestinal tu-mor.Nutrition suppo rt is an indispensable step in tumor therapy.

Key words:　Gastrointestinal tumors;　M aluntrition

0　引 言

近70%的胃肠道肿瘤病人在其病情发展过程中会发生营养不良,营养不良引起病人器官系统功能(如免疫功能等)不同程度的减退,降低病人对手术、放疗、化疗、生物治疗等的耐受性。胃肠道肿瘤病人营养不良的发生又比一般肿瘤病人更加早且多见,病人的营养状况受肿瘤综合治疗的影响也更大。因此,胃肠道肿瘤病人往往更需要一定的营养支持,作者就近年来营养支持在胃肠道肿瘤病人的应用作一综述。

1　胃肠道肿瘤病人营养不良的原因

1.1　厌食　厌食是肿瘤病人的常见并发症。癌痛、心理障碍、药物等均可引起食欲降低。另外,食欲还受血液内营养素水平、人体营养贮备、肝和胃肠功能状况的影响[1]。各种因素通过不同机制影响下丘脑,下丘脑是控制饥饿感的中枢,它可协调不同来源的刺激,结果使病人的食欲降低[2,3]。

1.2　胃肠道疾病　胃肠道肿瘤病人常发生肠腔堵塞、肠壁浸润或肠腔外压迫等情况,可以引起胃肠道蠕动障碍,影响食物的消化吸收;食管癌病人的进食减少,还可以引起消化液分泌障碍;胰头癌压迫胆总管胰管开口,胰液、胆汁分泌障碍,食物的消化吸收受到影响;肿瘤本身(如大肠癌)分泌粘液以及引起继发性炎症,使胃肠道蠕动功能紊乱;胃炎、溃疡性结肠炎等病人的消化吸收异常,营养状况也会恶化。

1.3　医源性营养不良　手术、放疗、化疗等治疗对胃肠道肿瘤病人的营养状况有影响,如胃切除常引起铁、维生素B12、叶酸的缺乏,食物摄入减少;肠切除引起肠道消化吸收面积减少;胰腺切除引起胰腺内、外分泌不足;化疗引起严重的胃肠道反应,表现

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收稿日期:　2002-03-18;　修订日期:　2002-08-05

作者简介:　洪　铮(1970-),男,江苏南京人,医学硕士研究生,从事普通外科专业。DOI:10.16151/j.1007-810x.2002.04.016

为恶心呕吐、肠炎等;放疗引起的肠瘘、放射性肠炎

等。

1.4　机体能量代谢异常和细胞因子作用　胃肠道肿瘤病人往往有各种能量代谢异常,其具体表现有[4,5]:碳水化合物代谢的改变是糖异生增加,葡萄糖清除和再循环加快,胰岛素抵抗;脂肪代谢表现为脂肪动员增加,血清脂肪廓清速度减慢,脂肪氧化加快,合成减少,血清脂肪水平不稳定升高;蛋白质代谢的改变是肌肉蛋白分解增加,合成减少,全身蛋白质转换加快,肝内蛋白质合成加快。这些代谢异常均可引起严重的营养不良。目前认为,细胞因子在肿瘤病人的能量代谢中也扮演了重要的角色[6～10]。如来源于体内免疫活性细胞的细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ等对代谢有重要影响,TNF-α和IL-1可引起糖、蛋白质、脂肪代谢异常,IL-6和IFN-γ等可引起蛋白质、脂肪代谢异常。最后,肿瘤细胞分泌于血液循环中的特殊因子,如脂肪动员因子(LMF)和蛋白质动员因子(PMF)在癌性恶病质中的作用也日益得到重视[11]。

1.5　肿瘤消耗　厌食和(或)进食过少等原因引起能量摄入减少,癌组织细胞本身还进行高消耗的能量代谢,即通过Cori循环活跃,使耗能增加。另外,生长旺盛的肿瘤细胞蛋白质合成增加,从机体摄取的氨基酸增多,肿瘤细胞内氨基酸分解减弱,病人出现血游离氨基酸谱异常。由于肿瘤细胞消耗大量的谷胺酰胺,而谷胺酰胺主要贮存在肌肉内,使病人体内肌蛋白合成减少。

2　胃肠道肿瘤病人营养状况的评估

胃肠道肿瘤病人主要表现为蛋白质-能量缺乏型的营养不良。营养状况的粗略评估指标是近期体重下降(低于正常标准的10%),全身瘦组织(如肌组织)减少,皮下脂肪减少;进一步的检查是测定血清蛋白(如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白),其中白蛋白是营养评价的一项金指标,转铁蛋白和前白蛋白半衰期短,因而更加敏感;总淋巴细胞计数也是反映病人营养状况的一个指标(表1)。合理应用上述指标可以基本反映病人的营养状况,以此进行营养状况的评估,为营养支持治疗提供依据[12]。

3　胃肠道肿瘤病人营养支持

胃肠道肿瘤病人营养支持的目的是逆转营养不良,减少恶病质发生,减少相关的并发症和死亡率。这个目标目前只能部分达到,因为胃肠道肿瘤营养不良不是单纯由饥饿引起的,它是由多种原因引起。表1　营养不良的评估参数

T able1　Parame ters of malnutrition analysis

指　标正常轻度中度重度

体重减轻<5%5%～9%10%

白蛋白(g/L)35～5830～3524～30<24

转铁蛋白(mg/L)2000～40001500～20001000～1500<1000前白蛋白(mg/L)<50100～15050～100

上臂肌围(%)>4035～4030～34<30

肱三头肌皮皱厚度(%)>4035～4030～34<30

肌酐/身高指数(%)>9081～9060～80<60总淋巴细胞计数(109/L)　>2.01.2～200.8～1.2<0.8

胃肠道肿瘤病人发生营养不良时,应及早给予营养支持。当病人的肠道功能能满足机体三分之二的能量和氮的需要时,可以完全经肠内途径给予营养补充,具体方法有经口、鼻饲、胃造口、空肠造口输入。营养制剂也有多种供可选择,如匀浆膳、整蛋白制剂、多肽制剂、要素膳等。根据病人胃肠道的适应情况及营养需要加以选择。

在肠内营养不能满足机体能量和氮的需要情况下,可以用肠外营养途径加以补充。营养支持方案是给予病人25～35kJ/(kg·d)的热量和1～2g/(kg ·d)的氨基酸,脂肪占总热量的30%～50%。由于肿瘤病人糖代谢明显异常,可以适当提高脂肪占总热量的比例。临床上还可以用代谢车测定病人三大营养素来计算氮平衡,帮助临床医师了解肿瘤病人代谢的确切情况。根据代谢车测定的结果,进行个体化的营养支持,效果更加理想。

对胃肠道肿瘤营养不良的病人进行人工营养支持后,许多营养指标改善有限。这种情况下,人工营养支持比较好的结果只是防止营养不良的进一步发展。如果病人体重丢失是因进食过少引起的,肿瘤生长又不快时,也许有时间和机会可以看到长期营养支持的效果。

4　不同临床阶段营养支持的应用

4.1　围手术期营养支持　围手术期营养支持的效果评价各异。有研究报道[13]营养不良的肿瘤病人,从术前7～10天的TPN直至术后可以口服进食阶段的营养支持可使病人的营养状况改善,术后早期化疗的耐受性提高。建议摄入的能量是基础代谢率的1.5倍,热氮比是150∶

1。营养状况良好的病人进行术后早期肠内营养,使用加入免疫营养素如ψ-3PUFA、精氨酸、核苷酸的制剂,比使用标准膳食和静脉营养的病人缩短术后住院时间和降低费用。也有给这些病人使用谷氨酰胺获益的报道[14]。

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