胃肠道肿瘤病人营养支持_洪铮

第9卷　第4期肠外与肠内营养Vol.9　No.4　2002年10月Parenteral&Enteral N utrition Oct.2002·综 述·胃肠道肿瘤病人营养支持洪　铮综述;　江志伟,　黎介寿审校(南京军区南京总医院解放军普通外科研究所,江苏南京210002)摘要:　肿瘤是当前常见病之一,胃肠道肿瘤病人有多种原因可引起营养不良。

因此有必要对胃肠道肿瘤病人营养不良进行分析、评估,以便临床治疗。

有研究表明,营养支持是肿瘤综合治疗中不可缺少的一个环节。

关键词:　胃肠道肿瘤;　营养不良中图分类号:　R735.2,R735.3 文献标识码:　A 文章编号:　1007-810X(2002)04-238-03Nutrition support of gastrointestinal tumor patientHONG Zheng reviewing,JIANG Zhi-w ei,LI Jie-shou checking (Resarch Institute of General Surgery,Nanjing G eneral Hospital of Nanjing Com mand,Nanjing 210002,J iangsu,China)A bstract:　Gastrointestinal tumo r patients are characterized by malnutrition resulting from various el-ements.So it is necessary to analyze,assess,and treat m alnutrition of patients w ith gastrointestinal tu-mor.Nutrition suppo rt is an indispensable step in tumor therapy.Key words:　Gastrointestinal tumors;　M aluntrition0　引 言近70%的胃肠道肿瘤病人在其病情发展过程中会发生营养不良,营养不良引起病人器官系统功能(如免疫功能等)不同程度的减退,降低病人对手术、放疗、化疗、生物治疗等的耐受性。

胃肠道肿瘤病人营养不良的发生又比一般肿瘤病人更加早且多见,病人的营养状况受肿瘤综合治疗的影响也更大。

因此,胃肠道肿瘤病人往往更需要一定的营养支持,作者就近年来营养支持在胃肠道肿瘤病人的应用作一综述。

1　胃肠道肿瘤病人营养不良的原因1.1　厌食　厌食是肿瘤病人的常见并发症。

癌痛、心理障碍、药物等均可引起食欲降低。

另外,食欲还受血液内营养素水平、人体营养贮备、肝和胃肠功能状况的影响[1]。

各种因素通过不同机制影响下丘脑,下丘脑是控制饥饿感的中枢,它可协调不同来源的刺激,结果使病人的食欲降低[2,3]。

1.2　胃肠道疾病　胃肠道肿瘤病人常发生肠腔堵塞、肠壁浸润或肠腔外压迫等情况,可以引起胃肠道蠕动障碍,影响食物的消化吸收;食管癌病人的进食减少,还可以引起消化液分泌障碍;胰头癌压迫胆总管胰管开口,胰液、胆汁分泌障碍,食物的消化吸收受到影响;肿瘤本身(如大肠癌)分泌粘液以及引起继发性炎症,使胃肠道蠕动功能紊乱;胃炎、溃疡性结肠炎等病人的消化吸收异常,营养状况也会恶化。

1.3　医源性营养不良　手术、放疗、化疗等治疗对胃肠道肿瘤病人的营养状况有影响,如胃切除常引起铁、维生素B12、叶酸的缺乏,食物摄入减少;肠切除引起肠道消化吸收面积减少;胰腺切除引起胰腺内、外分泌不足;化疗引起严重的胃肠道反应,表现·238·收稿日期:　2002-03-18;　修订日期:　2002-08-05作者简介:　洪　铮(1970-),男,江苏南京人,医学硕士研究生,从事普通外科专业。

DOI:10.16151/j.1007-810x.2002.04.016为恶心呕吐、肠炎等;放疗引起的肠瘘、放射性肠炎等。

1.4　机体能量代谢异常和细胞因子作用　胃肠道肿瘤病人往往有各种能量代谢异常,其具体表现有[4,5]:碳水化合物代谢的改变是糖异生增加,葡萄糖清除和再循环加快,胰岛素抵抗;脂肪代谢表现为脂肪动员增加,血清脂肪廓清速度减慢,脂肪氧化加快,合成减少,血清脂肪水平不稳定升高;蛋白质代谢的改变是肌肉蛋白分解增加,合成减少,全身蛋白质转换加快,肝内蛋白质合成加快。

这些代谢异常均可引起严重的营养不良。

目前认为,细胞因子在肿瘤病人的能量代谢中也扮演了重要的角色[6～10]。

如来源于体内免疫活性细胞的细胞因子IL-1、IL-6、TNF-α、IFN-γ等对代谢有重要影响,TNF-α和IL-1可引起糖、蛋白质、脂肪代谢异常,IL-6和IFN-γ等可引起蛋白质、脂肪代谢异常。

最后,肿瘤细胞分泌于血液循环中的特殊因子,如脂肪动员因子(LMF)和蛋白质动员因子(PMF)在癌性恶病质中的作用也日益得到重视[11]。

1.5　肿瘤消耗　厌食和(或)进食过少等原因引起能量摄入减少,癌组织细胞本身还进行高消耗的能量代谢,即通过Cori循环活跃,使耗能增加。

另外,生长旺盛的肿瘤细胞蛋白质合成增加,从机体摄取的氨基酸增多,肿瘤细胞内氨基酸分解减弱,病人出现血游离氨基酸谱异常。

由于肿瘤细胞消耗大量的谷胺酰胺,而谷胺酰胺主要贮存在肌肉内,使病人体内肌蛋白合成减少。

2　胃肠道肿瘤病人营养状况的评估胃肠道肿瘤病人主要表现为蛋白质-能量缺乏型的营养不良。

营养状况的粗略评估指标是近期体重下降(低于正常标准的10%),全身瘦组织(如肌组织)减少,皮下脂肪减少;进一步的检查是测定血清蛋白(如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白),其中白蛋白是营养评价的一项金指标,转铁蛋白和前白蛋白半衰期短,因而更加敏感;总淋巴细胞计数也是反映病人营养状况的一个指标(表1)。

合理应用上述指标可以基本反映病人的营养状况,以此进行营养状况的评估,为营养支持治疗提供依据[12]。

3　胃肠道肿瘤病人营养支持胃肠道肿瘤病人营养支持的目的是逆转营养不良,减少恶病质发生,减少相关的并发症和死亡率。

这个目标目前只能部分达到,因为胃肠道肿瘤营养不良不是单纯由饥饿引起的,它是由多种原因引起。

表1　营养不良的评估参数T able1　Parame ters of malnutrition analysis指　标正常轻度中度重度体重减轻<5%5%～9%10%白蛋白(g/L)35～5830～3524～30<24转铁蛋白(mg/L)2000～40001500～20001000～1500<1000前白蛋白(mg/L)<50100～15050～100上臂肌围(%)>4035～4030～34<30肱三头肌皮皱厚度(%)>4035～4030～34<30肌酐/身高指数(%)>9081～9060～80<60总淋巴细胞计数(109/L)　>2.01.2～200.8～1.2<0.8胃肠道肿瘤病人发生营养不良时,应及早给予营养支持。

当病人的肠道功能能满足机体三分之二的能量和氮的需要时,可以完全经肠内途径给予营养补充,具体方法有经口、鼻饲、胃造口、空肠造口输入。

营养制剂也有多种供可选择,如匀浆膳、整蛋白制剂、多肽制剂、要素膳等。

根据病人胃肠道的适应情况及营养需要加以选择。

在肠内营养不能满足机体能量和氮的需要情况下,可以用肠外营养途径加以补充。

营养支持方案是给予病人25～35kJ/(kg·d)的热量和1～2g/(kg ·d)的氨基酸,脂肪占总热量的30%～50%。

由于肿瘤病人糖代谢明显异常,可以适当提高脂肪占总热量的比例。

临床上还可以用代谢车测定病人三大营养素来计算氮平衡,帮助临床医师了解肿瘤病人代谢的确切情况。

根据代谢车测定的结果,进行个体化的营养支持,效果更加理想。

对胃肠道肿瘤营养不良的病人进行人工营养支持后,许多营养指标改善有限。

这种情况下,人工营养支持比较好的结果只是防止营养不良的进一步发展。

如果病人体重丢失是因进食过少引起的,肿瘤生长又不快时,也许有时间和机会可以看到长期营养支持的效果。

4　不同临床阶段营养支持的应用4.1　围手术期营养支持　围手术期营养支持的效果评价各异。

有研究报道[13]营养不良的肿瘤病人,从术前7～10天的TPN直至术后可以口服进食阶段的营养支持可使病人的营养状况改善,术后早期化疗的耐受性提高。

建议摄入的能量是基础代谢率的1.5倍,热氮比是150∶1。

营养状况良好的病人进行术后早期肠内营养,使用加入免疫营养素如ψ-3PUFA、精氨酸、核苷酸的制剂,比使用标准膳食和静脉营养的病人缩短术后住院时间和降低费用。

也有给这些病人使用谷氨酰胺获益的报道[14]。

·239·　第4期 洪　铮　胃肠道肿瘤病人营养支持4.2　肿瘤放疗、化疗病人的营养支持　胃肠道肿瘤化疗、放疗病人辅助营养支持治疗,目前未见明显的临床效果,在放、化疗前,如病人已有明显营养不良,或者是放疗、化疗会严重影响病人的摄食,预计持续1周以上,可以在化、放疗的同时给病人一定的肠内或肠外营养支持。

4.3　家庭TPN和EN应用　当胃肠道肿瘤病人发生肠梗阻时,TPN或EN是维持生命所必需的。

如果满足以下标准,给进展期肿瘤病人进行家庭TPN 是一种合理的选择,对不能吞咽和慢性肠梗阻的胃肠道肿瘤病人,预计生存期能超过2个月,此类病人营养不良大多是因饥饿而不是由于肿瘤进展引起[13]。

5　新的营养底物可能成为肿瘤病人新的营养底物有谷氨酰胺,精氨酸,ω-3脂肪酸。

谷氨酰胺是肠粘膜细胞的一种必需营养素,可以改善肠粘膜功能状态,临床使用谷氨酰胺有一定效果,且没有资料显示谷氨酰胺会促使人类肿瘤生长,口服谷氨酰胺不会影响化疗药物的效果[16,17]。

含精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸的EN制剂对胃肠道肿瘤手术病人有利[18,19〗。

如术前开始给予含免疫物质的EN,效果会更加好。

这种效果来源于对感染的预防,而不是逆转病人的恶病质状态。

近来研究表明,进展期胰腺癌病人使用ω-3脂肪酸的营养制剂,可以使病人的体重增加,并使一系列生化指标改善,机制可能是减少了IL-1、TNF的合成。

总之,营养不良往往继发于某种严重疾病,胃肠道肿瘤是其中常见的一种。

胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶性循环,胃肠道肿瘤病人常有不同程度的胃肠功能不全,而胃肠功能不全又使营养摄入减少,进一步使肿瘤病人的全身情况恶化,病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗措施。

所以,只要营养支持能为肿瘤病人的综合治疗提供一个机会,能够改善病人的身体状况,就应该进行营养支持。

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