创伤控制性的复苏分析

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创伤救治中输液所致的血液稀释已是引发 创伤性凝血病的关键因素之一,大量输 注的晶体或胶体液不仅可导致血液稀释, 影响血凝块形成的时间与强度,还因胶 体补充过多可能直接影响血凝块的形成 和稳定性。
创伤性凝血病患者多数需要大量输血治疗, 早期快速高效的评价创伤性凝血病的高 危因素,评估大量输血的风险,并及时 给予合理的输血治疗,有助于最终提高 生存率。
损伤控制性的复苏与创伤性凝 血病分析
损伤控制性复苏概念
损伤控制性复苏(damage control resuscitation ,DCR)是针对伴有活 动性出血的严重创伤患者的一种复苏策 略,主要内容包括允许性低血压、止血 复苏以及创伤控制手术。
其目的在于防止创伤性休克及凝血病的进 一步恶化,明确止血,并尽量减少继发 性损伤。
临床情况
凝血病发病率
ISS>25
10%
ISS>25+SBP<70mmHg
39%
ISS>25+T<34℃
49%
ISS>25+pH<7.1
58%
ISS>25+SBP<70mmHg+T<34℃ +pH<7.1
98%
创伤性凝血病的处理
大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充 一份全血,大量输血时血浆:红细胞: 血小板的比例理论上应该为1:1:1
药(抗纤溶药和凝血因子)的使用 尽量少用晶体,避免血液稀释 预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症
可允许性低血压
复苏治疗应保持血压在90mmHg左右,补充 液体维持血压在略低于正常的水平(收 缩压80-100mmHg),防止在刚刚形成血块 的血管出现再出血,直到手术控制出血。
创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管 痉挛可以暂时阻止创伤部位出血,一旦 开始复苏治疗,低血压被纠正至正常收 缩压时,反而会发生快速的动脉出血。
体温过低会引起严重心律失常、心博减弱、外周血 管阻力增高、血红蛋白氧解离曲线左移、组织内 释氧减少,进一步加重代谢性酸中毒。
酸中毒
避免பைடு நூலகம்用加重酸中毒的医疗措施比直接纠正酸中 毒的措施更为重要。
①预防患者通气不足。 ②正确的复苏液体的选择。伴有休克的创伤患者
输注大量的生理盐水(NS,pH值为4.5)可以引 起代谢性酸中毒,而酸中毒能够使凝血功能障 碍明显加重。乳酸林格氏液(LR,pH值为6.0) 要优于NS,但大量的LR对于改善凝血状态或携 氧能力几乎没有帮助。
创伤性凝血病的诊断
创伤性凝血病缺乏特异性症状和体征,临床上可 以根据创面、浆膜表面、皮肤切缘、血管穿刺 处等部位的广泛渗血来初步判断。同时常规检 测凝血、纤溶等相关指标。
创伤性凝血病实验室检查的特点是在疾病发生早 期PT、APTT时间延长,并有血小板和纤维蛋 白原的降低。
英国国家输血服务中心和美国病理学家学会 1994年发表的指南指出,创伤患者PT>18秒、 APTT>60秒、TT>15秒,即可诊断创伤性 凝血病。
创伤控制性复苏原则(1)
快速识别创伤性凝血病的高危因素(预测 大量输血)
允许性低血压 外科快速明确止血措施 早期使用RBC:FFP:Plt比例为1:1:1进行
输血 使用解冻血浆和新鲜全血
创伤控制性复苏原则(2)
恰当使用凝血因子产品和含纤维蛋白原的 产品(纤维蛋白原浓缩物、冷沉淀)
使用新鲜的RBC 使用血栓弹力图指导血液制品和止血辅助
酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。
大出血会引起血小板和凝血因子丢失,低体温和酸 中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降 低,大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血 功能障碍,表现为出血时间(BT)、凝血酶原时 间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)延长甚至 DIC,即凝血病。
创伤性凝血病
创伤性凝血病是指由于大出血及组织损伤 后激活凝血、纤溶、抗凝系统,在创伤 早期出现的急性凝血功能紊乱。
目前认为,创伤性凝血病可由严重创伤本 身引发,创伤后即刻或液体复苏开始前 就已发生。其发病率高,死亡率高。
传统的观点认为创伤性凝血病是由于凝血 因子丢失、稀释以及功能障碍所致的一 种低凝状态。目前认为:组织损伤、休 克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症 反应等均与创伤性凝血病密切相关。
快速诊断对于创伤性凝血病的诊断和治疗 至关重要,同时还要重视早期高危因素 的识别,包括严重创伤、低体温、酸中 毒、脑外伤等。
有研究指出以下四种因素: pH<7.1:中 心体温<34℃ :ISS>25:收缩压< 70mmHg,与创伤性凝血病的发生明显相 关。
休克、低体温和酸中毒均存在时 凝血病的发病率
DCR最大的特点是其主要目标在于早期的 创伤性凝血病治疗——止血复苏。
止血复苏是指尽可能早的使用血液及血液 制品作为主要复苏液体,治疗已有的创 伤性凝血病,减少晶体液使用,防止继 发的稀释性凝血病发生。
严重出血的创伤患者通常表现为“致死三 联征”——创伤性凝血病、低体温、酸 中毒。
酸中毒
低体温
凝血紊乱
低体温
低体温可以使血小板功能下降,同时也明显影响 凝血因子的活性。PT、APTT等往往无法正确反 应低体温患者本身的凝血功能,因为上述检查 抽血后需要在体外复温到37℃再检测。
低体温的预防措施包括将控制外部出血作为首要 的任务,仅仅移除伤员需要治疗的部位的衣服, 处理好伤员后用被子包裹,尽量缩短手术时间。 输液加温至65 ℃是安全的。在低体温存在时 凝血因子的应用是无效的。
对于多发伤患者,若出现大量出血或创伤性脑损 伤,应保持血小板>100 x 109
血容量恢复应采用解冻的血浆作为主要复 苏液,晶体液的使用应受到严格限制。
①红细胞和血浆:
目标血红蛋白(Hb)为7-9g/dl。
合并凝血功能障碍(PT或APTT≥1.5倍正常对照) 的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。 初始剂量10-15ml/kg。
②血小板:
输注血小板,使其计数>50 x 109
“ 损 伤 控 制 性 复 苏 ( damage control resuscitation ,DCR)”强调复苏与 损伤控制性手术配合进行。这项策略包 括①可允许性低血压(收缩压约为 90mmHg)②强调创伤患者低体温的识别 和预防③纠正酸中毒(或至少防止酸中 毒恶化)④同时强调立即纠正凝血功能 障碍是治疗致死三联征中关键的一环。
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