吉木乃县新农合补充医疗保险调研报告

负责 收取 索赔材料 、初步核损及理算 。
（ ） 自医疗机 构的风险 一 来 吉木乃县新农合 基本医疗开办时间 尚短 ， 生部 ¨对 于 卫 医疗机构 的监 管制度尚待完善 ，受到现阶段 医疗管理平 台 、
二是采 取 “ 双核”措施 。 于每一笔赔 案做到县合管办 对 和我 司人员双重审核 ，严肃理赔审核关 ，杜绝 认为扩大损失
二、业务运行的基本情况
（ ） 案没定及 调整 一 方
哈密地 区新农合补 充医疗仅 承担封 顶线 以 Ｉ的超赔 ： 责任不同 ， 吉木乃的新农合补充医疗既包含封顶线以 卜 的超 赔部分 ， 也包含封顶线以下的个人 比例 自付部分。２０ ０ ８年方 案 设定为 ：封 顶线（１ ． ２万元 ） 以下将 乡级医疗机构的报销 比 例提高 １％；县级 医疗机构 报销 比例 提高 ２ ％；地 区 、 Ｏ Ｏ 自治 区级 医疗机构报销 比例提高 １％。 顶线 以 ｆ ０ 封 的医疗费用按 照分集累进 比例承担 。 每人保额为 ｌ ０万元 ， 缴费 Ｉ 采用政府 补贴 ３ ０元 ，农牧 民个人 自付 ｌ ，并 ｍ农合办统一收取后 ０元 缴纳至保险公 司。 通过一年的运干 ， 『 巾于业 务预期赔付率超过 １０ 经过 ０ ％， 同政府沟通 ２０ ０９年续 保时适 对原有方 案进 行了调整 ． 一足 提高保费 ， ４ 元／ 由 ０ 人提高到 ４ 元， ；二足将保额『 ０万 ３ 人 ｔ１ Ｉ 元 降低到 ５万元 ；■是降低封 顶线 以下 乡 、 县两级 医疗机 构
难题 ，同时 在提 升公 司的知名度和社会影响力 ，快速进入农
村市场服务 ｊ农 方面打开了局面 ，最终实现双方共 同 目标 。
三 、存在 的经 营风 险及 问题
吉木乃县 “ 新农合 ” 补充保险业务 面临 的主要风 险及存
在 的问题有 以下 几方面 ：
是在合管 办没立服务窗 口，配备高素质 的哈族 员１ ， 二
吉 乃 新 合 充 疗 险 研 木县农补医保调报
陈 旭 东
一
、
新农合开办背景及过程
年 ４月正式 开办新农合补充医疗保险业务。
２０ ０６年 ，吉木乃县政府开始肩动新型农牧 区合作 医疗 【 （ 作 简称新农合 ）， “ 合”有效地缓解 了广大农牧 民 新农
看病难 的问题 ，取得 了初 步的成效 。但 随着新型农牧 区合作 医疗制度 的推行 ，其 医疗保 障程度方 面 的不 足 日益 显现 出 来 。２ ０ ０ ８年 ，吉木 乃县政府 提出要 “ 以农 牧民增 收为核心 ， 扎 实推进社会 主义新农村 建设 ”， 着力解决群众普遍关心 的 实 际问题 。针对政府 以 上指导思想 ，人保 吉木乃公 司认 为开 展新农合 补充 医疗 保险业 务一方 面可 以解 决广 大农牧 民囚 病 致贫 因病返贫的突出问题 ， 决政 府财政资金抗 风险能 解 力弱的问题 、 防止农 合资金的透支风险 ；另一方 而有 助于扩
措施 。
一
于政府 的支持政 策 ， 积极 开办了相关的农村保险业务 ，如政
策性农业种植业 、 养殖业保 险业 务 、 村小 额贷款保 险业务 、 农
农村 乡干部 、 干部 意外 伤害保险业务 、农村家庭财产保 险 村
业务 、 农村机动 车辆 保险业务等 ， 使吉木乃公 司在整体经 营 中实现体 内损失 体外 补的循环模式 ， 这样一来分担 了政府 的
的赔付 比例 ， 消封 顶线 以下转 院的医疗赔付 ；四是 对封 顾 取
线 以 Ｉ的医疗 费用也适 降低 了赔付 比例 。 Ｉ 调整方 案经总公
司批 准 ，现已进行续保 。 （ ） 二 基本经营数据
２０ 年 ， ０ ８ 吉木乃县参加 “ 新农 合” 医疗保险的农牧 民共有 １５６人 ，伞部参加我公司的 “ ９７ 新农合补充医疗保险”，按照 每人保费 ４ 元计算 ， 费共计 ７ ３４ （ ） 保 ８ ００元。截止 ２０ ０９年 ５ ， 月 共发牛赔案 １０ 余 笔 ， ５０ 金额共计 ８ ．元 ，其 中乡级 医疗机构 ５１
补充医疗赔款 ２ 万元 、 ． ６ 县级医疗机构赔款 ４ ． ６ ７万元， ７ 地级以
４８
崭 秘 嬲 岔
２ ０量
上医疗机构赔款 ３． 万元 ，业务预期赔付率 １８ ％。 ５４ ７ ０． ７
２０ ０ ９年度参保人数 ２７ ４人 ， 照每人 ４ １５ 按 ３元保费计算 ， 保费共计 ９ ５ ２ 元 。 中农 民自缴费wenku.baidu.com分 ２ ７ ４ 元 已入账 ， ３４２ 其 １５ ０ 政府财政补 贴部分 ７ ７ ２ 元于 ６月 ３ １８２ ０前仝额人账 。 （ ） 三 业务管控措施 作为全疆第＿ 家开办的新农合补充加超赔业 务 ， 许多： Ｉ ： 作 内容无 章可循 ，无标准可依 。吉木乃县分公 司在工作 中不 断总结 ， 步探索 出了一套较为完善 的工作 流程及 风险管控 逐
大公司业务规模 ， 累健康险开办经验 ， 以实现政府 、 积 可 农
牧民 、保险公司ｊ方受益。吉木乃县公 司提出开办新农合 的
意向后 ，自 区 、 治 阿勒泰分公 司两级事业部 给予 了肯定 ，并
就 与政府沟通的注意事项 、方案设定 、开办准备工作 等问题
进行 了伞面而细致的指 导。
生口
古木乃县分公 司于 ２０ 年 １ ０８ 月向政府提交 了《 关于开展 新农合补充医疗保险的建议书 》 建议书 》 。《 阐明了 “ 新农合” 保险业 务的开办原囚 、 经营原则及 作 目标 。 Ｊ ： 吉木乃县公司的 建 议得到 了政府的充分肯 定，公司立即与卫 牛丰管部 ¨进彳． ｊ 接洽 ，了解 了 地新型农牧区合作医疗的基本情况 ， 参合 如， 人数 、 运行情况 、 管理架构 、 相关政策等，进入方案设定及协 商阶段。初期没定了 ３会符选方案 ， 分别为 ２ 套超赔方案及 １ 食补充加超赔的医疗方案。 经过政府选择 ， 最终确定使用补充 加超赔的业 务方案。 经过总公司批准， 吉木乃县分公司于 ２０ ０８