新农合与城镇职工医保的衔接问题

浅析新农合与城镇职工医保的衔接问题【摘要】新农合和城镇职工医保是我国两项重要的医疗保险制度，但是随着城乡一体化进程的加快，农民工等“真空群体”的流动日益频繁，两项制度之间的衔接结合也是必然趋势。本文重点研究苏州市新农合与城镇职工医疗保险，借鉴其他地区的做法，就保障对象、资金筹集、待遇给付三个问题的衔接作进一步的探讨，力图找到有效的衔接安排。

【关键词】新农合；职工医保；衔接

新农合是我国政府从2003年下半年起在农村地区大力试点推广的一项重要医疗保障制度，2011年6月施行的《江苏省新型农村合作医疗条例》对参加人、基金筹集与管理、基金使用与医疗待遇、定点医疗机构等也有明确的规定。具体研究苏州市新农合（2003年）和2008年4月施行的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》就会发现，尽管政府在医疗保险领域已出台较多法令，看似包含全部人群，但社会中的一些特殊人群却处于尴尬的“真空地带”。例如，《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中将社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。职工医疗保险对象看似包含农民工群体，实际情况是部分农民工也可参加城镇职工医疗保险，且参与率较低，有人预测参加者仅占农民工总数的15%左右[1]。问题的根本原因在于两种医疗保险制度的衔接存在问题，这里的衔接，不仅指保障对象的对接，还指城镇职工医保与新型农村合作医

疗之间在制度设计过程中有关资金筹集、待遇给付等方面对接的过程。本文重点研究苏州市新农合与城镇职工医疗保险，就保障对象、资金筹集、待遇给付三个问题的衔接作进一步的探讨，力图找到有效的衔接安排。

一、保障对象衔接

苏州市新农合与职工医疗保险的参保对象争议最大的是农民工群体，在实践中大致可通过三种途径来解决：第一是参加城镇职工医保，其费率较高，参加的数量极其有限；第二是专门针对农民工的大病医疗保险，只报销大病费用的一定比例；第三种是参加新农合，但对于长期在外打工的农民工而言，参加自己户籍所在地的新农合就失去了意义。

如何解决两种医疗保险制度未覆盖的真空地带，关键还是分析农民工群体的本质特征。对于有稳定收入的，可将其纳入城镇职工医疗保险体系中，对于那些没有稳定的收入的农民工或者游离于城乡之间的农民工，则应另辟蹊径，设立低门槛的、过渡性的、方便转移和携带保险关系的个人账户，在城市，可以参加职工医疗保险；在农村，可以参加新农合。对于自营业者，苏州市社会医疗保险有明确规定，参照加入职工医疗保险体系。

二、资金筹集衔接

新农合基金的保费包括参保者个人缴纳、村民委员会或参保者所在单位扶持、财政资助三部分资金，目前人均筹资标准是500元；

而城镇职工医疗保险基金，职工个人按月缴纳工资的2%，加上大额医疗费用每人每月5元，以2011年苏州市平均工资3355为标准，可以简单计算出每人每年的筹资额为865.2元。若为灵活就业人员，则需缴纳更高的标准，包括11%的基本医疗保险费，1%的地方补充医疗保险费和年缴纳60元的大额医疗费用。

可见新农合与职工医保的个人缴纳有一定的差距，同时财政补助也存在差别。新农合中财政补助仅是要求不少于年人均20元，而职工医保中有每人每年100元划入地方补充医疗保险统筹基金专户。这种筹资标准的差异主要源于城乡经济的差异、物价水平、医疗水平的不同。苏州市在具体操作过程中，应适时加快调整财政投入力度，新农合中财政补助仍很低，在努力追赶职工医保财政补助的同时，不放松集体经济的投入力度。在这样的趋势下，逐渐使得新农合与职工医保的集体及财政补助持平，为新农保和职工医保的统一做好准备。

三、待遇给付衔接

苏州市新农合基金中大病医疗统筹年人均额度不得少于人均基金的50%，医疗救助年人均额度不得少于人均基金的5%，家庭医疗保健账户，用于预防保健及门诊医药费用的支付。相较而言，苏州市职工医疗保险的待遇标准就详尽许多，包括门诊、特殊病种及住院三部分。门诊支付在600-2500元之间可报销60%，住院支付在起付线及最高10万元之间的部分，4万元以内可报销90%，4-10万元

可报销95%，超过10万元的部分仍可从大额医疗费用中部分支付。总体而言，是以门诊统筹和住院统筹相结合的资金使用模式。

新农合的报销金额仍较低，应逐步向职工医保靠拢，资金使用也应采用“门诊统筹与住院统筹相结合”的模式，最终实现两者待遇支付的统一。

四、有效衔接的建议参考

新农合与职工医保的衔接不仅可以解决部分特殊人群的医疗保障，同时也是推进城乡一体化进程中的重要一步。虽然职工医保由劳动保障部门组织实施，而新农合由卫生部门管理，在机构设置上存在偏差，但是随着两者实施项目的相似，两部门亦可归并统一管理。

（一）加大财政对新农合的投入力度。筹资能力决定了现阶段新型农村合作医疗保障的水平不高，农民个人缴费虽在逐年递增，但是财政补助的力度却仍停滞不前。有调查显示，国家和各级政府财政对卫生投入的80%集中在城市，而其中的80%又集中在城市大医院，这种现象并没有得到根本转变。加大国家、地方政府的财政投入力度，进一步提高新农合人均补助标准势在必行。一个可行的方法是，将用于投入城镇职工医保的财政部分比例地转移至新农合中来，或者直接扩大国家财政的转移支付力度。

（二）着重扩大城镇职工医保覆盖面。据2010年度人力资源和社会保障事业发展统计公报，全年农民工总量24223万人，年末参

加医疗保险的农民工人数为4583万人，比上年末增加249万人。目前制度在构建的时候试图将所有城镇就业人口全部纳入职工医

保制度中，但问题的关键在于：职工医保能够在多长时间内、多大程度上将非正式部门劳动者纳入。而非正式部门的劳动者中有很大一部分是农民工这样一个“双面人群”，一面是可参加职工医保的边缘群体，一面是参加新农合的主体人群，要实现这两种制度的有效衔接，关键就是看这一群体的最终归属。

（三）逐步提高统筹层次。目前城镇职工医疗保险是市级统筹，新农合是县级统筹。只有参保人员规模扩大，基金的规模和抵御风险的能力才能越强，才能保证医保制度的可持续发展。对于城镇职工较少的县市，则将其全部纳入新农合，同时相应地提高新农合的筹资水平和待遇给付；[2]对于城镇职工较多的县市，则将其全部纳入职工医保。以此，通过在各个县（市、区）的实践，形成相对统一的医保政策，简化运行模式，逐步缩小两制之间的差异，实现新农合和职工医保的合理衔接。

（四）设计多层次医疗保险制度。通过针对不同人群设计不同的筹资水平及补偿机制，建立一种多层次的医疗保险制度，实现新农合与职工医保的连接。保障对象首先是城乡所有人群，统一的缴费标准、统一的报销比例是城乡医疗保障制度统筹发展的目标。可先适当区分开城镇职工与农民的筹资标准和补偿水平，在同一医保制度下依据不同的筹资水平从高到低设计出补偿比例不同的多层