重型颅脑外伤并发肺部感染研究进展 (2)

重型颅脑外伤并发肺部感染研究进展
肺部感染是重型颅脑损伤（BTI）患者常见的严重并发症，重型颅脑损伤患者晚期死亡的原因主要是肺部感染引起的多脏器功能衰竭，在重型颅脑损伤病人中，并发肺炎的发生率为13%一18%，因肺炎引起死亡率则高达20%一50%。

因此加强对肺部感染的防治可显著降低重型颅脑损伤患者的病死率，这一直是临床工作的重点，近年来有关重型颅脑外伤合并肺部感染的防治研究也取得了巨大进展。

以下将就其形成机制及治疗方法作一综述。

一、重型颅脑损伤并发肺炎的发生机制
有关重型颅脑损伤并发肺炎的发生机制目前尚不十分清楚，目前研究认为，其主要发生机制有以下几点：
（一）呼吸道防御能力下降：1.应激反应引起肺损伤：BTI引起全身应激反应，交感一肾上腺系统过度兴奋，致循环中儿茶酚胺增多，使全身血管收缩，大量血液积聚于肺组织，肺毛细血管压急剧升高，肺水肿产生[1]。

此外，颅脑损伤后交感神经过度兴奋亦可引起肺淋巴回流障碍，使肺淋巴组织的免疫防御功能遭到破坏，同时淋巴回流障碍诱发或加重肺水肿，另外神经源性肺水肿（NPE）也是颅脑损伤后常见的并发症，发生率高达50%。

交感神经持续过度兴奋引起NPE的确切机理仍不清楚。

NPE导致肺内氧弥散障碍，引起低氧血症，是肺炎的易患因素之一[2]。

2.颅脑损伤后呼吸功能障碍：延髓、桥脑、中脑、边缘叶、大脑皮层是各级呼吸中枢。

TBI患者通过各个环节影响呼吸中枢，造成中枢性呼吸障碍，如原发脑干损伤患者出现桥脑受损的呼吸不规则而使有效呼吸作用减低致血氧饱和度下降的报道即符合其发病机理。

3.呕吐物误吸致肺损伤[3]：林江凯等报道28例患者脑外伤后均出现弥漫性脑水肿，颅内压（ICP）逐渐升高，使得病人出现频繁呕吐。

而TBI患者由于昏迷，吞咽、咳嗽等反射减弱或消失导致的呕吐，胃液、食物残渣、血液以及凝血块误吸到气管内，阻塞气道，以及患者胃内容物或分泌物的误吸，都能使患者发生窒息、肺部感染以及导致成人呼吸窘迫综合症，从而引起肺不张和加重肺的继发性损伤。

如果有颅底骨折的出血和溢出的脑脊液亦容易造成窒息或吸人性肺炎。

BTI合并有胸部损伤如多发肋骨骨折、血胸、气胸、血气胸以及创伤性胸腔积液时，患者由于呼吸活动受限，气道内黏液分泌增多淤积，引起气管或支气管阻塞而导致肺部的炎症。

（二）外伤后全身免疫力和特异性免疫力下降：TBI患者的误吸能造成肺部的损伤和炎症，有学者在大鼠盐酸吸入肺损伤实验中发现盐酸对肺造成了损伤，盐酸吸入后渗出的大量蛋白和肺泡出血又可抑制肺泡表面活性物质的活性，肺泡表面活性物质系统的损伤和功能受到抑制，直接损伤肺泡表面活性物质，从而破坏了肺泡的自我平衡体系；再有认为TBI患者的免疫补体比正常人明显降低等，均能使免疫功能下降而导致肺感染[4]。

在BTI患者中，也有特异性免疫功能的下降，在抗感染免疫方面起主要作用的是体液免疫和细胞免疫，即各类Ig，还有细胞上的β一内啡肽（β一EP）受体[5-6]。

文献报道[7]在研究中发现：TBI 致体液免疫功能下降，其机理主要是由于创伤后合成、分泌增加的前列腺素E2
是一种较强的免疫抑制剂，抑制B淋巴细胞，使机体产生Ig的能力下降，伤后β-EP显著增多，高浓度的β一EP对细胞的免疫功能有抑制作用。

细胞免疫功能下降，清除体内超氧阴离子能力下降，体内自由基积累增多也是肺部感染的重要因素。

（三）药物和环境因素也是肺部炎症原因之一：1.药物的应用造成的影响：（1）脑外伤后脱水药物的应用[8]：TBI患者早期可出现脑水肿，临床常规应用甘露醇等脱水药物来降低颅内压时候能导致支气管分泌物更加粘稠不易排出而易致肺炎或肺不张。

（2）为防治应激性消化道溃疡出血而使用抑酸制剂[9]：TBI 患者应用制酸制剂后，胃酸度下降，杀菌能力减弱，胃内细菌繁殖能力增强，可通过胃逆蠕动从口咽部进人下呼吸道引起感染。

（3）激素的应用[10]：大剂量糖皮质激素可防治脑水肿，保护脑细胞，但它又是免疫抑制剂，可使病人免疫功能受损、抵抗力下降而出现呼吸道炎症。

（4）广谱抗生素的应用[11]：颅脑损伤后广谱抗生素的广泛应用改变了病人机体正常菌群结构，气道细菌紊乱，耐药菌株出现而使呼吸道感染率上升。

2.环境因素：重型颅脑损伤患者住院时间多较长，长时间住院就有增加交叉感染机会。

3.颅脑损伤诱导的呼吸道炎症反应[12]：颅脑损伤时呼吸道、肺泡出现大量炎症细胞聚集，这些炎症细胞释放炎症因子白三烯B4损伤呼吸道。

另外，病人需要多种仪器和管道的连接监测及吸痰等操作，病原体也容易通过管道、手等媒介得以传播，导致呼吸道感染率随之上升而发生获得性肺炎，使脑外伤的病情加重。

二、颅脑损伤并发肺炎的治疗
（一）一般治疗
一般治疗指对患者病情监测、并发症预防及营养支持治疗等，它是治疗颅脑损伤并发肺部感染的基础，必须予以重视。

1.BTI患者要严密监测病情变化以及时调整治疗：ICP增高时病人易出现呕吐而导致吸人性肺炎，同时伴有呼吸功能下降。

因此，应有选择地进行ICP监测、密切监测呼吸功能，观察呼吸频率、节律和呼吸形态，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音。

定时进行血气分析，监测动脉血氧分压及动脉血氧饱和度，及时调整呼吸的各个参数。

2.肺部感染的早期预防：保持呼吸道通畅、及时实施气管切开：对BTI昏迷的患者，应早期行气管切开术，及时吸出呼吸道的分泌物，改善脑缺氧状态，减少呼吸道的无效腔和呼吸道阻力，定时按常规进行气管切开术后的护理。

近年来提出的纤维支气管镜灌洗也是一种有效治疗方法。

加强病房空气环境的管理：TBI患者病情重、抵抗力下降，长期卧床和病房空气不流通或空气的被污染，种种情况均容易造成患者呼吸道以及肺部的感染，所以做好空气消毒是预防感染的有效措施。

3. 加强全身营养，提高机体抵抗力：创伤后病人处于高代谢及负氮平衡状态。

故要尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

现多主张胃肠道营养，以保
存依赖性呼吸道免疫功能，并且费用低、效果较好。

伤后3一5d内插管鼻饲，按鼻饲常规护理。

鼻饲前抬高床头并吸痰1次，鼻饲后半小时内禁止吸痰。

一旦咳嗽和吞咽反射恢复，拔除胃管，经口进食，加强排痰护理。

（二）原发病脑外伤治疗
治疗原发病颅脑外伤是防治其并发肺部感染之根本。

早期诊断及急诊处理具有重要意义，包括现场检查头部伤情、呼吸、循环状况，如头皮有无血肿、裂伤、出血、脑脊液漏、呼吸急速、呼吸停止、皮肤苍白、发凉、脉搏细速等休克现象，同时还要注意是否有危及生命的其他合并伤。

现场立即进行抢救，压迫止血包扎伤口、迅速给予循环呼吸的复苏支持，然后及早转运到有条件的医院，完善检查以明确损伤情况，制定抢救、手术等治疗方案。

手术治疗：主要有[13-15]：1.标准大骨瓣开颅术。

2.去大骨瓣联合天幕裂孔切开术。

3.天幕裂孔切开术。

保守治疗：对于幕上20- 30 m l 小血肿、无明显颅内压增高症状或轻微中线移位、基底池无受压者，可保守治疗[16] 。

对血肿不大，CT表现为多发性脑挫裂伤、小血肿者可采取保守治疗。

脑水肿的治疗[17]：应用甘露醇或3%高渗盐水脱水。

此外尚包括糖皮质激素应用；亚低温治疗；高压氧治疗等。

（三）肺部感染的治疗
对于TBI伴胸部合并伤的患者，应积极处理胸部损伤，包括胸腔穿刺及闭式引流、多发肋骨骨折外固定。

要及早、合理、足量使用抗生素，同时加强全身支持治疗，防止肺部并发症的发生。

早期处理神经源性肺水肿也很重要，在积极处理原发病迅速降低颅内压的同时，给予机械通气，呼气末正压呼吸，保持呼吸道通畅以防止误吸，同时给予改善微循环药物及大剂量激素治疗。

对于高热病人，使其体温降至正常或亚低温状态，也有利于神经源性肺水肿的治疗。

加强翻身拍背以及清除呼吸道的分泌物，彻底的吸痰是预防患者肺部感染的有效措施。

对于TBI昏迷卧床的患者，应及时翻身拍背，将肺泡和支气管内的分泌物排至大气管内以利于咯出或吸出。

要根据药物敏感试验应用抗炎药物，注意血氧饱和度，及时调整药物，随时复查。

根据痰培养及药敏试验来选择抗生素是治疗肺炎的关键。

肺炎病原菌常来自胃肠道及口咽部细菌的移居。

有学者提出选择性清洁消化道（51）D）和选择性咽喉去污（soD）来减少菌群移行，且少见耐药菌生成，很有效果。

（四）纤维支气管镜支气管肺泡灌洗在治疗重型颅脑外伤并发肺部感染中的作用
近年来纤支镜灌洗治疗重症肺部感染得到了广范应用，他明显增加治愈率，降低死亡率。

而重型颅脑外伤合并肺部感染一些研究者也在尝试使用并取得一定疗效[18]。

我们之前也曾经将39例采用纤支镜灌洗与39例常规治疗组比较，取得良好疗效，纤支镜灌洗组明显提高治愈率，降低死亡率[19]。

纤支镜灌洗应用具有以下优点[20]：（1）纤支镜既可以直观了解支气管的病变程度，又能吸干净支气管内的炎性分泌物，恢复支气管通气功能，促进肺复张，改善换气功能。

（2）纤支镜灌洗是直视下的操作，避免常规吸痰对气管黏膜损害加重肺部感染。

（3）纤支镜直接自肺内采用分泌物标本行细菌涂片和痰液培养，提高了痰培养
的阳性率和准确性，有利于指导临床抗生素的使用。

（4）能够采用敏感抗生素对病变肺叶灌洗，能使病变部支气管及肺内保持高药物浓度，在短期高峰值浓度下有助于更好地杀灭细菌。

（5）肺泡灌洗的过程可对局部气道黏膜产生刺激作用，加强患者的咳嗽反射，有助于痰液的排出。

纤支镜灌洗治疗重型颅脑外伤并发肺部感染是近年来重型颅脑外伤并发肺部感染治疗的新亮点，然而目前有关纤支镜灌洗治疗重型颅脑外伤并发肺部感染研究均是小样本研究，其确切效果及优缺点尚需进一步大样本、随机双盲前瞻性研究明确。

早期用床旁纤维支气管镜进行诊治目前也少有报道。

根据纤支镜灌洗优势，早期定期进行呼吸道检查、清理，可早期发现并治疗肺部感染可能会取得更好的效果。

总之，BTI患者容易合并肺部的感染，预后较差，所以在临床上应该引起重视，BTI患者合并肺的损伤和感染时会更加重了低氧血症，导致脑低灌注压缺血从而加重脑水肿和第二次脑损伤而严重影响了TBI患者的治疗和预后。

纤支镜灌洗治疗BTI合并肺部感染可降低患者死亡率，增加治愈率。

然而纤支镜灌洗治疗优缺点及早期应用尚需进一步研究。

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