卫生行政执法文书电子版

卫生行政执法文书编号：

产品样品采样记录

被采样人：采样地址：采样方法：采样时间年月日时分采样目的：

样品名称规格数量包装状况或

储存条件

生产日期

或批号

生产或进口代理单位采样地点

被采样人签名：卫生监督员签名四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年月日年月日年月日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间年月日时分

采样目的：

采样设备或仪器：

采集样品名称：

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名：卫生监督员签名

四川省绵阳市北川食品药品监督管理局年月日年月日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：

：

本机关依法于年月日在

采集到标识为生产（进口代理），地址为

，生产日期（或批号）为，规格为，商标为的样品。根据

的规定，你单位可在收到本告知书10日内将样品真实性的确认意见直接寄回本机关。你单位也可在收到本告知书10日内派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未书面回复或者逾期回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

联系人：

办公时间：

四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年月日

备注：本告知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

技术鉴定委托书

文号

：

本机关为卫生行政案件调查的需要，特委托你单位对以下事项进行技术鉴定，委托事项如下：

四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年月日

：

我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品件，有关资料件。

受委托单位名称并盖章

年月日

备注：本委托书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交受委托人。

中华人民共和国卫生部制定卫生行政执法文书编号：

卫生监督意见书

被监督人法定代表人/负责人

地址

联系电话

监督意见：

被监督人签收：四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年月日年月日

备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

职业禁忌人员调离通知书

文号

：

经健康检查你单位下列人员体检结果显示具有职业禁忌，根据

的规定，请将下列人员调离相应的职业禁忌岗位，并将调离情况函告本机关。应调离人员名单如下：

姓名性别体检结果职业禁忌岗位

当事人签收：四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年月日年月日

备注：本通知书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交调离人员单位。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书编号：

卫生行政控制决定书

文号

：

鉴于

原因，根据

的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

控制物品或场所名称控制地点控制方式

本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：四川省绵阳市北川食品药品监督管理局年月日年月日

备注：本快定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书编号：

解除卫生行政控制决定书

文号

：

本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知

当事人签收：四川省绵阳市北川食品药品监督管理局

年月日年月日

备注：本决定书一式三联，第一联存根，第二联交当事人，第三联留存执法案卷

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

案件受理记录

案件来源：

案发单位（人）：

受理时间年月日时分

案情摘要：

处理意见：

经办人签名：

年月日

负责人意见：

负责人签名：

年月日

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立案报告

当事人：

案件来源：受理时间：

发案时间：发案地点：

案情摘要：

经初步审查，当事人的行为违反了

的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。

经办人签名：

年月日

负责人审批意见：

负责人签名：

年月日

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

案件移送书

文号

：

本机关于年月日受理的

案件，因为

，根据的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。

移送的材料目录：