缺血性卒中个案

缺血性脑卒中护理个案

一般资料:张某某，女，57岁,汉族，浙江杭州人，已婚，育有二女，小学文化程度，城镇医保，初步诊断拟“脑梗死；心房颤动；风湿性心脏病”于2017-11-16，16:04收治入院，入院时因右侧肢体无力取被迫体位。

主诉：突发言语不能伴右侧肢体无力4天

现病史；患者4天前无明显诱因下出现语言不能，右侧肢体无力，至当地医院予以输液治疗（具体不详），大约5小时后患者完全恢复正常，但1小时后右侧肢体无力较前加重，右侧上下肢不能活动，言语不能，当地医院查头颅CT示“左侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙软化灶”，予以阿司匹林抗血小板聚集，胞磷胆碱、依达拉奉、前列地尔改善循环等治疗，在当地医院住院期间未见好转，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

日常生活状况：患者神志清，精神可，软食，食欲佳，二便正常，睡眠情况良好，无烟酒及其他特殊嗜好，日常活动受限，ADL评分50分，Katz 指数E级。

查体：P：77次/分R：12次/分BP：153/92mmHg 患者神志清，精神可，GSC评分13分。无紫绀，心肺听诊无殊。失语，部分理解障碍，反应稍迟顿，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，眼球活动自如，吞咽功能待查，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅，颈软，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性，肢体深感觉无减退，浅感觉尚存，两肺呼吸音清，

辅助检查：查头颅CT示“左侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙软化灶”，心超示:风湿性心脏病，二尖瓣中重度狭窄伴重度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，双房增大，心包少量积液。

既往史：患者三年前有脑梗死病史，在我院诊治，出院后未遗留后遗症。在我院住院期间发现风湿性心脏病，心房颤动，出院后长期服用华法令1/2#或1#抗凝，近3个月未复查凝血谱；患者有右侧锁骨骨折外科手术史。

家族史：否认家族遗传病史

过敏:无

婚育史：适龄结婚，育有二女，配偶与子女均体健。

心理社会状况；患者情绪低落，对疾病的认识缺乏，应对无能，健康信念受损，家庭运作过

程改变。

Marjory Gordon功能性健康型态模式：

1、健康感知与健康管理型态：患者过去有脑梗死，风湿性心脏病，心房颤动病史，长期服用华法令，但缺乏对疾病及药物的认识，偏瘫致健康维护行为能力低。

2、营养与代谢型态：患者BMI：21.90，皮肤有弹性，营养状态良好，皮肤组织完整，出汗较少。

3、排泄型态：患者入院后大小便颜色，量均正常。

4、活动与运动型态：患者ADL100分，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，日常生活不能自理，需他人照护。

5、休息与睡眠型态：患者入院后睡眠情况较好，觉醒期患者精神状态尚可。

6、认知与感知型态：患者意识良好，定向正常，反应稍迟顿，理解能力部分障碍，肢体深感觉尚存，失语，不能表达自身感受。

7、自我感受与自我概念型态：患者情绪低落，对预后有担心焦虑，但能配合治疗和护理。

8、角色与关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关心，家属关系和睦。

9、压力与压力应对型态：患者能适应医院环境，在医护人员的指导下，能配合治疗护理及康复活动。

10、性与生殖型态：患者适龄结婚，育有二女，配偶、孩子体健，夫妻关系和睦。

11、价值与信念型态：患者文化背景与种族背景无殊，无宗教信仰，家庭为其主要的精神支柱。能配合治疗、护理等。

一．主要护理问题：

1、躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关

2、自理缺陷：与脑出血所致肢体偏瘫有关

3、语言沟通障碍：与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关

4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

5、有发生坠床/跌倒的危险

6、有失用综合征的危险：与运动障碍及长期卧床有关

7、有误吸的危险：与大脑中枢病变及神经受损有关

8、焦虑：与偏瘫，失语及担心疾病预后有关

9、知识缺

10、潜在并发症：心梗卒中相关性肺炎

二. 护理目标

1.病人住院期间能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合进行肢体功能的康复训练，躯体活动能力逐渐增强，能够自己独立完成坐起，翻身侧卧等动作，能够在他人搀扶下下地行走。

2.患者在入院一周内左侧肢体能掌握床上梳头、漱口、饮食等基本生活能力，能够在他人协助下进行大小便，坚持功能锻炼，使患者自理能力得到提高,ADL评分达到分以上。

3.患者能采取有效的沟通方式表达自己的需求，如写字，描画，肢体语言等，能掌握语言功能训练的方法并主动配合康复活动，进行有效的沟通。

4.患者住院期间避免发生压疮，并教会患者独立翻身，保持皮肤清洁干燥，饮食营养等知识，避免出院后压疮的发生。

5.患者住院期间避免发生跌倒、坠床等不良事件，教育患者本人及家属识别生活中潜在的危险因素，积极规避意外伤害。

6.病人住院期间早期进行康复锻炼，保持患侧肢体良肢位，配合理疗、按摩等辅助治疗，防止肢体废用、痉挛的出现与发展。

7.患者住院期间不发生误吸等不良事件，并能掌握预防误吸的方法。

8.对患者关心和安慰，鼓励患者表达自己的感受，鼓励患者坚持康复训练，树立信心，能够积极配合康复治疗，焦虑评分低于50分。

9.尽早进行健康教育，使患者入院后三天内能够了解与疾病有关的知识及预防并发症和规范用药的健康知识，促进个人健康管理行为。

10.患者住院期间严密监控，及时发现病情变化，预防心梗发生；住院期间可进行保护性隔离，避免呼吸道感染，避免发生卒中后相关性肺炎。

三、主要护理问题及护理措施

（一)躯体活动障碍：与右侧肢体偏瘫有关

1.生活护理：评定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。帮助病人建立舒适卧位，协助定时翻身、拍背；每天全身温水擦拭1～2次，促进肢体血液循环，增进睡眠；病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器；鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，保持大便通畅；注意口腔卫生，每天口腔护理2～3次，保持口腔清洁；方便和协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求。

2.运动训练：运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动