肩关节生物力学运动学

应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约 30%～40%合并大结节骨折，也可发生肱骨外 科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节 囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可 引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑 脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内 侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障 碍，也可以损伤腋动脉。
• 肩袖作用 • 肱二头肌作用 • 三角肌作用
盂肱关节之所以有非常大的活动度得利于关节 、关节囊和韧带组织和动态稳定结构之间复杂 的相互作用。盂肱韧带系统主要防止肩关节过 度的外旋，其下部的韧带结构还是防止肩关节 向前脱位的最重要的结构，肩袖、肱二头肌和 三角肌组成动态稳定结构，这些不同的稳机制 之间通过本体感觉系统相互联系共同作用以提 高肩关节稳定性。
肩锁关节脱位治疗
非手术治疗：限于 Ⅰ度及Ⅱ度脱位
手术治疗：Ⅲ度，即 完全性肩锁关节脱位.
•5．肩关节脱位及治疗
（1）概述
肩关节脱位最常 见，约占全身关 节脱位的50％， 这与肩关节的解 剖和生理特点有 关，如肱骨头大 ，关节盂浅而小 ，关节囊松弛， 其前下方组织薄 弱，关节活动范 围大，遭受外力 的机会多等。肩 关节脱位多发生 在青壮年、男性 较多。
肩关节的肌肉
肱二头肌长腱
冈上肌， 冈下肌
•肩关节的肌 肉
喙肱肌， 肩胛下肌
胸大肌， 背阔肌 三角肌， 小圆肌
肌腱袖
4．肩锁关节脱位及治疗
（1）概述
肩锁关节是由扁平的肩峰内缘与锁骨的远端构成，在 肩胛带的功能中起重要作用。
主要功能为提供锁骨与肩峰间的滑动以及肩胛骨相对 于锁骨的旋转，旋转运动在上肢外展时甚为主要。肩
后脱位临床症状不如前脱位明显，主要表现为 喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部 可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内 旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨 头向后脱位。
（4）治疗
手法复位
脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛 麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无 痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛 剂下（如75毫克～100毫克哌替啶）进行 。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻 柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神 经等附加损伤。常用复位手法有三种,即足 蹬法、科氏法牵和引推拿法。
胸锁与肩锁两关节活动范围的总合，等于肩胸关 节的活动范围。肩胸、胸锁及肩锁三个关节中， 以胸锁和肩锁两关节与整个肩关节的运动关系较 为密切。因此，在临床处理时须注意保留此两关 节的活动功能。
2．肩关节的稳定性
肩关节是全身活动范围最大的关节，其稳定性主要依靠静态 稳定结构以及动态稳定结构来维持。
手术复位
肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后 滑脱阻碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨 折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响 复位者；合并肱骨外科颈骨折，手法不能 整复者；合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折 ，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。
（4）治疗
陈旧性肩关节脱位的治疗
陈旧性肩关节脱位症状
下方旋转：菱形肌、胸小肌(补 环转运动：屈伸、内收外展及内外旋的复
充)肩胛提肌。
合运动。
（二）肩关节的功能解剖
1．骨
与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并 且间接地与胸骨、肋骨、胸椎有关。
1．骨
（1）胸骨（sternum）：胸骨在 胸廓的前部，从上端的剑突到下 端的胸骨枘均可摸到。
（2）锁骨(clavicle)：锁骨的内侧 端膨大，与胸骨柄构成胸锁关节 ，从胸骨端向外到肩峰端全苌均 可触到。注意锁骨的弯曲，它的 内侧部是凸向前，而外侧部是凹 向前。外侧端也膨大，在触诊时 它像一个粗隆。
肩胛骨的运动与肌肉
肩关节运动与肌肉
肩关节运动与肌肉 上提：斜方肌上部、菱形肌、 屈曲：三角肌前部、胸大肌锁骨部、(补)
肩胛提肌
喙肱肌、肱二头肌短头(外旋位)
下降：斜方肌下部、胸小肌、 伸展：三角肌后部、背阔肌、大圆肌、(补
锁骨下肌(补充)背阔肌、胸大 )肱三头肌长头(内旋位)
肌
外展：冈上肌、三角肌中部、(补)肱=头肌
肩关节脱位病因病机
前脱位者很多见， 常 因间接暴力所致
后脱位很少见，多由于 肩关节受到由前向后的 暴力作用或在肩关节内 收内旋位跌倒时手部着 地引起
（3）临床表现
外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部 疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻 度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前 臂。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰 下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨 头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴 于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（ dugas征，即搭肩试验阳性）。上臂外侧贴放 一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝（直尺 试验）。X线检查可明确脱位类型和确定有无 骨折情况。
• 肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性 脱位。关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织 粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成 骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头 复位。
陈旧性肩关节脱位的处理
• 脱位在三个月以内，脱位的关节仍有一定的活动范围 ，X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法 复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1～2周；如 脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在 全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以 解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用 牵引推拿法或足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同 。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神 经血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过三个月 者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头 关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工 关节置换术。肩关节复位手术后，活动功能常不满意 ，对年老患者，不宜手术治疗，鼓励患者加强肩部活 动。
3．肩袖间隙的解剖特点和力学功能
肩袖的前上部有喙突穿出，致使冈上肌腱 前缘和肩胛下肌腱上缘分开，形成的解剖 间隙被称为肩袖间隙（rotator interval， RI ）。由于长期以来对RI的结构和功能研究 认识不足，导致RI损伤和相关病变难以得 到及时合理的治疗而影响预后。
肩外展位时被动内旋Байду номын сангаас关节，RI会与前方的 喙突尖部发生撞击。因此，在RI损伤后由于 局部出血、炎症反应， 通过喙突撞击试验
锁关节的稳定性主要依靠韧带保持，喙锁韧带的功能 为维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，从而保持肩锁关 节在上下方向上的稳定性。只有在肩锁韧带、喙锁韧 带、肩锁关节囊等破裂之后，肩锁关节才有可能发生 半脱位或全脱位。
（2）病因病机与类型
损伤机制：大多数的肩锁关节脱位由直接 暴力引起，少数为间接暴力引起。如暴力 较大，可同时伴有锁骨骨折、肩峰骨折或 肱骨头脱位。
关节盂容纳肱骨头，不能触及。盂上结节（肱二头肌长头 的起点）和盂下结节（肱三头肌长头的起点）也不易触摸 到。
2．肩关节的韧带
Diagram
喙肩韧带
肩关节的 韧带
喙锁韧带
盂肱韧带
喙肱韧带
3．肩关节的肌肉
肩肱关节的 关节囊松弛，韧 带薄弱，关节盂 较浅，主要依靠 附近肌肉维持关 节稳定。如果关 节周围的肌肉发 生萎缩瘫痪，必 然引起关节半脱 位，从而影响肩 关节功能。
肩关节生物力学运动学
2020年4月30日星期四
内容提要
(一) 肩关节的组成和运动 （二）肩关节的功能解剖 （三）肩关节的生物力学
(一)肩关节的组成和 运动方向
肩关节的运动方向
1
2
3
4
绕额状可做 屈伸运动
绕矢状轴可 做外展、内 收运动
绕身垂直轴 可做内旋外 旋运动
此外尚可做 水平屈伸和 环转运动
（3）肩胛骨(scapula)：宽而扁的肩峰可在肩关节的上方摸到 。它与锁骨的连结为肩锁关节，被肩锁韧带覆盖，因些很难触 及。大多数个体在该区可摸到两个骨性隆起，一是肩峰，另一 是锁骨。在这两个隆起之间即为肩锁关节。
随肩峰向后为肩胛冈，它横行到肩胛骨的内侧缘（脊柱缘 ），在那里变平坦并形成一个光滑的三角形区域。肩胛风 的上方为冈上窝，下方为冈下窝。因为冈上、下窝都有肌 肉填充，所以不能得其深度，特别是冈上窝。若肩肌放松 ，肩胛骨的内侧缘和外侧缘（腋缘）容易触摸到。肩胛骨 的下角为内、外侧缘的交会点。上角因有肌肉覆盖不易摸 。前方，在锁骨的下方可摸到喙突。
类型：如仅有肩锁关节囊及肩锁韧带部分 或全部破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外 端向上无移位（Ⅰ度）或轻度移位（Ⅱ度 ），为半脱位；如关节囊、肩锁韧带、喙 锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰完全分 离，即为Ⅲ度或完全性脱位。
（3）临床表现和诊断依据
临床表现：外伤后有肩部疼痛、活动障碍，局部有压 痛、畸形，扪诊有肩锁关节空虚。
（三）肩关节的生物力学
1．肩关节的运动范围 2．肩关节的稳定性 3．肩袖间隙的解剖特点和力学功能
1．肩关节的运动范围
肩部关节的运动比较复杂，各关节既有单独运动 ，又有相互间的协同运动，肩部关节有内收、外 展、前屈、后伸、内外旋转诸运动，以及由这些 运动综合而成的环转运动。肩部各关节在运动时 形成一完整的统一体。
内收：菱形肌、斜方肌，肩胛 长头(外旋位)、脓三肌长头(内旋位
提肌
内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌、(补)三
外展：前锯肌、胸小肌(补充) 角肌后部
胸大肌
上方旋转：前锯肌、斜方肌上 部下部
外旋：冈下肌、小圆肌、(补)三角肌后部 内旋：胸大勇肌于、开肩始胛，下才能肌找、到大成圆肌、背阔 肌、(补)三功角的肌路前部
2．肩关节的稳定性
（2）动态稳定结构
动态稳定结构主要包括肩袖、肱二头肌及三角 肌。肩关节周围的肌肉在运动过程中收缩产生 动态稳定作用，其作用机制体现在四个方面:肌 肉本身的体积及张力、肌肉收缩导致关节面之 间压力增高、关节的运动可以间接使周围静态 稳定结构拉紧以及收缩的肌肉本身有屏障作用 。
肩关节习惯性脱位诊断比较容易，X线检查时，除摄 肩部前后位平片外，应另摄上臂60°～70°内旋位 的前后X线片，如肱骨头后侧缺损可以明确显示。
对习惯性肩关节脱位，如脱位频繁宜用手术治疗，目 的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳 定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有 肩胛下肌关节囊重叠缝合术和肩胛下肌止点外移术。
（4）治疗
习惯性肩关节前脱位的治疗
一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经 复位，但未得到适当有效的固定和休息。 由于关节囊撕裂或撕脱和软骨盂唇及盂缘 损伤没有得到良好修复，肱骨头后外侧凹 陷骨折变平等病理改变，关节变得松弛。 以后在轻微外力下或某些动作，如上肢外 展外旋和后伸动作时可反复发生脱位。
（1）静态稳定结构
• 静态稳定结构主要包括软组织、喙肩韧带、盂肱韧带、盂唇、关节 囊以及关节面的相互接触、肩胛骨的倾斜和关节内压力。
关节因素 关节内压力 关节囊和韧带组织的作用 喙肱韧带作用 盂肱上韧带作用 盂肱中韧带作用 盂肱下韧带作用
• 总之，肩关节囊及韧带组织是肩关节周围的重要静态稳定结构。盂 肱下韧带又是其中最重要的部分。整个关节囊韧带复合体作为一个 整体: 通过协同的作用来保持肩关节的稳定性。
诊断依据：
有肩部外伤史；
体检有肩部压痛、 肿胀、 肩锁关节处压痛或空虚；
完全性脱位者可见锁骨远端上翘， 且锁骨浮动试验阳性，即 迅速下压锁骨远端后松除压力，锁骨可于“下沉”后弹起；
X光照片可见肩锁关节间隙增宽或完全分离，锁骨与喙突间 的距离增大（正常为1.1 cm～1.3cm,＞1.5cm即为完全性脱 位的诊断依据之一）。必要时应双侧摄片对比。
上臂的外展与前屈活动系由肩肱关节和肩胸关节 共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由 肩肱关节单独完成。当外展、前屈继续进行时， 肩胸关节开始参与并以与肩肱关节活动成一比二 的比例活动。即肩部每活动15°，其中肩肱关 节活动10°，肩胸关节活动5°。正常的肩胸关 节有60°活动范围，肩肱关节有120°活动范围 ，两者之和为180°，所以当肩胸关节活动完全 丧失时，肩部活动至少丧失三分之一。在上臂外 展的前90°范围内，锁骨有40°抬高范围，即 上臂每抬高10°锁骨约抬高4°。正常肩锁关节 有20°活动范围，部分活动在上臂外展最初 30°范围内完成，部分于上臂外展到135°以上 时完成。