ICU患者营养支持治疗

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8月29日CRP上升
C
R
P



线
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
系列1
1
2
3
4
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6
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8
9 10 11 12 13 14
9月3日ALB上升
A
L
B



线
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
WHEN?
EICU CASE 男性,78岁,
酗酒史

主诉:胃十二指肠修补术后1月,神志改变10天

T 36.6℃,HR 84次/分,RR 20次/分,BP 125/74mmHg 神志模糊, GCS 9分,双瞳孔等大,对光敏,心肺听诊无明显异常,腹软, 压见痛苦表情,手术创口愈合良好,右中下腹见引流管在位, 黄色微混液体流出,移浊阴性,肠鸣音可,无浮肿
急诊辅助检查
CRP
ALB
2015.08.24
170mg/L,WBC 12.1,N 0.87 ,Hb 81
31.9g/L 肝肾功能、血尿淀粉酶,CTn-Ⅰ(-)
CT
头颅CT 08.24
胸部CT
腹部CT
诊断
神志改变待查:
脑梗塞? 代谢性脑病? 十二指肠修补术后 肺部感染
系列1
辅助检查


8月28日 痰、尿,引流液培养 肺克,MDR
9月1日痰培养,鲍曼,MDR ,改为舒普深 2日尿培养 白假丝,腹水常规见G+,G-及真菌


4日痰、尿培养,鲍曼,MDR ,科泽氏枸橼酸杆菌
5日血培养(-)

8月26日 心超:二尖瓣轻度返流 B超:双下肢动脉硬化,肝回声改变 9月5日 头颅MRI:腔梗


1 新增加10条推荐意见
1.ALL患者,不应考虑前5 d给予少量营养支持的策略(基于2项1级研究) 2.无充分证据推荐危重症患者予低热卡的肠内营养 3.无充足证据推荐危重患者单独补充鱼油制剂
4.无充分证据推荐特定的胃残余量阈值。以250/500 ml(或之间) 作为胃残留量的标准均可接受(基于1项2级研究) 5.无充分证据推荐成人危重患者胃残余量回注的阈值。选择胃残余 液回注最大达250 ml/丢弃胃残余液均可接受(基于1项2级研究) 。

变量:性别,体重(千克),升高(厘米),年龄(岁)
男性:66.47+13.75×体重+5.0×身高一6.76×年龄 女性: 665.1+9.56×体重+1.85×身高一4.67×年龄 能量需求量=BEE×活动因子×应激因子

测量基础代谢率
对吗?
60Kg目标:1200-1500Kal
Dellinger RP et al, Critical Care Medicine 2013
积极 态度
高危患者应当通过持续输注给予EN
(D 级)(2009 ASPEN)
速度:20ml/h开始,喂养速
度应缓慢增加,每天增加 25ml/h,最大速度不超过 125ml/h
温度:营养液温度40度左右
浓度:选用等渗液或稀释营
养液
早期的肠内营养 VS 延迟的肠内营养
降低住院费用
降低死亡率
降低感染率
胸部CT 08.31
腹部CT 08.31
治疗经过


9-1、2、3日
9-4日 9-5日 9-6日 9-7日
引流液多(500) 禁食
内镜置管,瘘 百普力 500ml 自行拔管,再次禁食,高糖微泵,MRI 神志好转 体温正常5d 转外科
营养途径
1
2wenku.baidu.com
3
4
经口
胃管, 空肠管
部分静脉 营养
入科治疗

禁食,胃肠减压
高糖60ml iv-vp q6h 泰能0.5 ivgtt q8h,耐信制酸,思他宁抑酶,改善脑循 环,维生素B1及沐舒坦化痰等


体温曲线 08.24-09.07
39
08.29
体 温 变 化 曲 线
38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 系列1
脓毒症,多发伤,呼吸衰竭,心力衰 竭…

ICU患者,我们重视抗感染,器官支持,呼吸支持,但是营养 放在什么位置?

低蛋白血症是脓毒症,多发伤,ARDS,甚至颅脑 外伤预后的独立危险因子

高血糖是脓毒症,多发伤,ARDS,甚至颅脑外 伤预后的独立危险因子
营养支持----治疗
1 2
WHAT
3
HOW?
完全静脉 营养
2009年ASPEN指南

美国肠外肠内营养学会
ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始EN指征的否定 意见(B) 严重脓毒症或脓毒症休克复苏后血流动力学稳定,尽早开始肠 内营养


血流动力学稳定、应当在入院后最初24- 48小时48小时内EN
小剂量血管活性药物使用不是肠内营养使用的禁忌症(2C)
ICU普通存在问题
1.经口:昏迷,气管插管,球麻痹,应激性溃疡等
2.胃管:高误吸风险,骨盆/脊柱骨折,颅高压,胃潴留,胃 瘫等
3.空肠管:腹泻,下消化道出血 4.静脉营养:液体容量控制,肝损,高血糖,血流感染风险
What shall we do
1.评估
Harris—Benedict 方程式(1918)
CHALLENGE!
Elke G et al, Critical Care 2014
加拿大危重症营养实践指南(The Canadian Critical Care Practice Guidelines,CCPGs更新

2003年首次发布
最近的更新发生在2009年 此后共发表了68篇相关的随机对照临床研究,于2013年对指南 进行再次更新
治疗经过


8-24日
8-25日 8-26日 8-28日 8-29日 8-30日 8-31日
禁食 胃肠减压 高糖微泵
卡文 予三升袋,停高糖及卡文,美兰(引流液多) 停胃肠减压,鼻饲糖盐水 瑞代 500ml,GPT 115,T38.8度 瑞代 1000ml,停三升袋,护肝 氧饱和度下降,CT复查,瑞代500ml+卡文
能量\蛋白摄入量
Elke G et al, Critical Care 2014
Elke G et al, Critical Care 2014
Elke G et al, Critical Care 2014
Elke G et al, Critical Care 2014
Elke G et al, Critical Care 2014
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