医患关系第三方管理(医院管理篇)

一、在医院建立
医患关系 第三方管理中心
医事咨询室 纠纷防范室 部门结构 调解处理室 保安室
第三方 管理中心
人员构成
法学专家 医院管理专家 临床医学专家 医疗纠纷调解专家 保险理赔专家
二、规范的管理模式 二、规范的管理模式
• 工作宗旨
• 维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系。 • 工作原则 • 不求谁对谁错，只求问题解决。 • 管理与运行 • 统一管理；统一标准；统一程序；统一原则。 • 工作模式 • 一站式全程、全方位、人性化优质高效服务。 • 24小时热线电话。 24小时热线电话 小时热线电话。 • 工作制度
医患关系第三方管理
山 东 大 成
2006年 2006年
目
录
第一部分：医疗风险与纠纷现状及处 理模式 第二部分：医患关系创新服务模式 —— “第三方管理” 第三部分：医患关系第三方管理实施 方案 第四部分：医院支持与配合 第五部分：医患关系第三方管理的意义
第一部分
医疗风险与纠纷现状及处理模式
一、医疗风险
协助中心 调查取证 定性评估
医院
反复调解未达 成协议进入诉 讼
医院领导始终不与 患者见面
（三）赔付
1.赔付程序 赔付程序 患者 患者
医疗过失 医疗意外
第三方 管理中心
调处赔偿方案 医患签定协议
第三方管理 中心支付赔偿
医院
医院 院
2.赔偿依据： 2.赔偿依据： 赔偿依据
《医疗事故处理条例》 医疗事故处理条例》 ● 《最高人民法院关于审理人身损害赔 偿案件适用法律若干问题的解释》 偿案件适用法律若干问题的解释》 ● 《民法通则》 民法通则》 ● 行政及诉讼调解书或判决书 ● 伤残、责任等级 伤残、 ● 医疗事故损害后果与患者原有疾病之间的关系
总保险费为上述二项的总和，并按每次事故赔偿限额调整。即： 总保险费＝（医院保险费＋医务人员保险费）
3.保险金额 3.保险金额
医院类型 单笔基准赔偿限额 年度累计赔偿限额
三级综合
20万
200万
三级专科 20万 二级综合 150万
（二）患者投保“就医无忧”保险 患者投保“就医无忧”
• 患者自愿投保，每份保险费
风险提示
纠纷防范与处理 投保与理赔
三、应运而生的 “第三方管理机构”—— 第三方管理机构” 第三方管理机构
山东大成保险代理有限公司
山东大成保险代理有限公司
• 是2001年成立，中国保监会批准的，山东省工商 2001年成立 中国保监会批准的， 年成立， •
局注册的专业从事医疗责任保险的服务机构； 局注册的专业从事医疗责任保险的服务机构； 在山东省卫生厅、省高法、省公安厅和山东保监 局的大力支持下，自2004年10月起，历时2 局的大力支持下，自2004年10月起，历时2年，投 资200余万元，与山东省医师协会共同组织医学、 200余万元，与山东省医师协会共同组织医学、 药学、卫生法学、保险等专家，根据医疗机构的 实际需求，在北京市开展医疗责任保险成功经验 的基础上，反复论证，开发出适合山东卫生实际 情况的“医患关系第三方管理”方案。 情况的“医患关系第三方管理”方案。
（二）医疗风险普遍性
医疗风险统计显示： 医疗风险统计显示：
●美国 美国国家科学院（ IOM） 统计披露， 美国国家科学院 （ IOM ） 统计披露 ， 每年死于医疗过失 的患者居当年十大死因第八位，高于交通事故、 的患者居当年十大死因第八位，高于交通事故、艾滋病死 亡的人数。 亡的人数。 2006年度统计，死于医疗事故的人数已达12万人。 2006年度统计，死于医疗事故的人数已达12万人。 医疗事故死亡率是每百万人333至817人之间。 医疗事故死亡率是每百万人333至817人之间。 ●英国 英国统计通报， 10% 的住院病人出现医疗差错， 英国统计通报 ， 10% 的住院病人出现医疗差错 ， 每天有 100名患者死亡， 1000人留下了长期或严重损害。 100名患者死亡，有1000人留下了长期或严重损害。
•
的意见》 2005.1.1北京地区公立医疗机构全面推行。 的意见》 ，2005.1.1北京地区公立医疗机构全面推行。 深圳、上海、吉林省等陆续开展。
●国内医疗界在风险转移方面落后于其他高风险行
业10年或更长时间。 10年或更长时间。
（二）缺陷
• 现有的医疗责任保险只承担属责任事故的赔偿， • •
●
3.赔偿项目 3.赔偿项目
●医疗费 ●住院伙食补助费 ●残疾生活补助费 ●丧葬费 ●交通费 ●精神损害抚慰金 ●事故鉴定费、取证费、案件受理费、律师费 ●误工费 ●陪护费 ●残疾用具费 ●被扶养人生活费 ●住宿费
等应由医疗机构承担的费用。
4.赔偿金额 4.赔偿金额
• 患者未投保“就医无忧”保险的，只享有 患者未投保“就医无忧”
（四）突发闹医事件应急措施
1.组织保障 1.组织保障
第三方管理机构内设保安总部，管理组织各 分中心及常驻医疗机构保安人员的日常工作， 统一指挥协调突发事件的应急处理。
2. 队伍保障
一批思想作风硬，身体强壮、训练有素、 机智灵活的军队专业人员、公安学校毕业 学生组成。
3.时间保障 一旦发生突发事件，保安人员在服务半径5 一旦发生突发事件，保安人员在服务半径5 公里之内5 15分钟到达。 公里之内5—15分钟到达。
人民币100元 人民币100元 • 保险金额10万元 保险金额10万元
（三）患者投保“手术无忧” （三）患者投保“手术无忧” 保险
• 患者自愿投保，每份保险费人民币350元 患者自愿投保，每份保险费人民币350元 • 保险金额20万元 保险金额20万元
二、配
合
• 医院为第三方提供办公地点及办公设施； • 医院协助第三方向患者销售“就医无忧”、 医院协助第三方向患者销售“就医无忧”
六、国外发达国家社会承担模式
●医生的职业保险几乎与医生的职业责任融为一体，没有责
任保险医生或医院不能开业，属于行为强制性保险，投保率几 乎达100%。 乎达100%。
●医疗纠纷的调解与赔偿完全由专业的保险服务机构承担，
医院及医务人员完全从纠纷中解脱出来。
七、国内社会承担模式的 发展动态与缺陷
（一）动态 ●2004年底北京市卫生局制定《北京市实施医疗责任保险 2004年底北京市卫生局制定《
第四部分
医院支持与配合
一、投
保
（一）医院投保“诊疗无忧”保险 医院投保“诊疗无忧” 医院保险费由机构保险费、医务人员保险费组成。 1.机构保险费 医院类型 三级综合 三级专科 二级综合 基本保险费（万元） 45
35
2. 医务人员保险费
人员分类 外科医生 内科医生 妇（产）科医生 其他医生 技师 护士 其他 保费（元/年） 380 350 380 260 200 350 160
4.现场措施 4.现场措施
到达现场后，首先保护医院领导、医务人 员安全脱离现场，同时对闹医人员采取以 下措施：
说服教育 劝阻 制止 强制等措施
达到稳定患方情绪，平息事件， 回到合理的纠纷处理程序中来。
5.证据留存 5.证据留存
• 现场录像、录音等。
6.特别措施 6.特别措施
▲对于携带管制刀具、自制农药、枪支 及危及他人人身安全的器械的闹事人员就 地制服，扭送公安机关。 ▲对于规模较大的恶性突发事件，启动 公安、保安与第三方内保三方联动机制。
“手术无忧”保险产品； 手术无忧” • 医院为第三方独立处理医疗纠纷、医疗事 故提供配合，并在调解过程中提供事故性 质及等级认定。
第五部分 医患关系第三方管理的好处及意义
一 、好
●
处
医院可以把医疗事故、医疗意外及管理服务带 来的索赔风险转嫁给“第三方” 来的索赔风险转嫁给“第三方”，以小额的固定 支出换取巨额赔偿的经济保证； ● 医院可以把医疗纠纷处理风险转嫁给“第三 医院可以把医疗纠纷处理风险转嫁给“ 方”，由“第三方”独立调解、应诉和赔付，使 ，由“第三方” 医院及医务人员彻底从医疗纠纷的困扰中解脱出 来； ● 医院可以把领导及医务人员的安全风险转移给 “第三方”，通过“第三方”自身的保安机制及 第三方”，通过“第三方” 与公安机关的联动机制，有效地扼制打、砸、围、 堵等恶性事件的发生，保障医院领导人身安全， 保障医务人员不受凌辱和侵害，保障医院财产安 全；
二、医疗纠纷的
现状
及
特点 • 医疗纠纷数量增加 • 单笔医疗纠纷赔偿数额增加 • 医疗纠纷解决难度加大 • 医疗赔偿的法律适用复杂度增加
三、医疗纠纷形成的原因
医院因素
管理、服务、 管理、服务、技术缺陷
社会因素
法规、处理缺陷
患者因素
要求、利益缺陷
四、医患纠纷的影响及危害
• 影响社会的和谐 • 对医院及医学科学的危害 • 给患者及其家属造成沉重的负担
不承担医疗意外及协议赔偿； 保险公司未设立调解处理服务机构，纠纷调处完 全由医院承担; 全由医院承担; 险种责任的单一导致赔付的缺陷； 险种责任的单一导致赔付的缺陷；模式的滞后导 致纠纷调处的缺陷， 致纠纷调处的缺陷，使医疗机构不能完全规避风 高效解决医疗纠纷，故多数医院不愿意参保。 险，高效解决医疗纠纷，故多数医院不愿意参保。
第二部分
一、医患关系第三方管理
• 由独立于医患双方的保险服务机构，运用
医学、法学、保险等手段，建立医患关系 管理系统，以保险为载体，对医疗行为风 险实施的一种事先预防、事中调解、事后 补偿的新型保险保障服务机制。
医疗机构
第三方管理
患者
保险公司
二、医患关系第三方管理主要工作
医事咨询
医患关系 第三方管理
法律依据 依据
《中华人民共和国民法通则》 中华人民共和国民法通则》 中华人民共和国保险法》 《中华人民共和国保险法》
支持机构
山东省卫生厅 山东保监局 山东省高级人民法院 山东省公安厅 山东省医师协会 太平人寿保险股份有限公司 永诚财产保险股份有限公司 中国人民财产股份保险公司
合作机构
第三部分
医患关系第三方管理实施方案
医疗机构的赔偿部分，单笔赔偿最高可赔 付20万元； 20万元； • 患者已投保“就医无忧”保险的，享有 患者已投保“就医无忧” “诊疗无忧”和“就医无忧”的双重赔付， 诊疗无忧” 就医无忧” 单笔赔偿最高可赔付30万元； 单笔赔偿最高可赔付30万元； • 患者再投保“手术无忧”保险的，单笔赔 患者再投保“手术无忧” 偿最高可赔付50万元。 偿最高可赔付50万元。
中 国 中华医院管理学会2001 中华医院管理学会2001年对全国各级医院调 2001年对全国各级医院调 查统计，99％的医院发生纠纷； 查统计，99％的医院发生纠纷；采取过激方式的 74％， ％，对医院设施造成破坏和医务人员伤害的 占74％，对医院设施造成破坏和医务人员伤害的 分别为35 35％ 34％ 分别为35％和34％。 有资料报告2001 有资料报告2001年全国各级医院用于纠纷 2001年全国各级医院用于纠纷 赔付的支出高达42 42亿 2004年支出高达65亿 年支出高达65 赔付的支出高达42亿，2004年支出高达65亿。
五、现有医患纠纷的处理模式与缺陷
• • •
• • •
医患双方协商解决
众多不利因素使处理艰难，不堪重负
卫生行政部门调解
裁决的公正性遭质疑
司法诉讼方式
程序复杂，费时费钱
纠纷处理方式比例
行政 处理 5.00% 诉讼 处理 15.00%
协商 处理 80.00%
● 医疗风险与纠纷的发展势态及目前处 理模式的缺陷决定了必须采用社会承担模 式
医疗风险是指医患双方在 医疗过程中发生的风险。 医疗过程中发生的风险。 即医患双方在医疗过程中 遭受损失的可能性。 遭受损失的可能性。
医疗事故 医疗意外 并发症
医疗纠纷 发生的风险
医疗机构 面临的风险
医疗过失 赔偿的风险
医源自文库风险
意外伤害风险
患者面临的风险
索赔风险
（一）医疗风险是客观存在
• 医疗是高风险、具有探索性的工作 医疗是高风险、 • 医疗是高人文色彩的工作 • 医学是一门经验科学
• 我国医疗纠纷的现状迫切
需求医疗风险的社会化承 担方式，开拓化解医疗纠 纷的多元化渠道，建立医 疗纠纷防范、调解处理与 赔偿一体的新型替代模式， 把医疗机构及医务人员从 医疗纠纷困扰中彻底解脱 出来，这已成为政府主管 部门和社会各界努力探索 和实践的目标。
医患关系创新服务模式 —— “第三方管理” 第三方管理”
• 医疗纠纷现场处理制度、紧急事件应急预案、综合考核管理
制度、疑难重大纠纷案讨论制度、防范培训制度。
三、中心运行程序 三、中心运行程序
预防
调解处理
赔付
（一） 预 防
风险提示
患者
医事咨询
第三方 管理中心
风险讲座 纠纷数据库
医院
（二）调解处理
第三方 管理中心 患者
24小时 24小时 投诉
受理立案 调查取证 定性评估 沟通说服 调处方案 签定协议