公立综合性大医院对中小医院托管的困境与对策分析

公立综合性大医院对中小医院托管的困境与对策分析

发表时间：2012-11-09T10:27:03.437Z 来源：《中外健康文摘》2012年第26期供稿作者：赖祥文曹泽民伍志刚[导读] 很多中小医院对大医院寄予很高的期望，希望在短时间内改变现状，否则其对于托管的热情会逐渐消退。

赖祥文曹泽民伍志刚（中南大学公共卫生学院 410078）【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0083-03 【摘要】目的本文介绍了医院托管的概念及模式，从医院托管的被托方、受托方和委托方的角度出发分析了大医院对中小医院托管存在的问题及原因，探讨了促进医院托管发展的相关对策。【关键词】医院托管困境分析对策随着医疗卫生体制改革的不断深化，我国政府对于公立医疗机构的投入重点由城市大中医院逐渐转变为社区医疗机构和大型的三级医院，与此同时，社区医疗机构具有就近医疗的便利和收费较低的优势，而三级医院拥有人才、技术和设备等方面的优势，城镇居民就医“小病在社区，大病进医院”的趋势日益明显，从而导致城市中小医院的病源减少。再者，城市中小医院仍采用计划经济体制下的管理模式，产权不清晰，各种生产要素未得到合理配置，生存日益困难。如何使这些中小医院摆脱目前的困境，促进社会、经济效益的共同发展，是一个急需解决的问题。

2010年2月卫生部联合相关部门制定了《关于公立医院改革试点的指导意见》，意见中提出要探索实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。

托管在公立医院改革中交易成本较低，它是在不改变医院产权的前提下实现所有权与经营权的分离，通过合理配置医院的各生产要素创造良好的社会和经济效益。目前我国的医院托管工作已取得一定的成绩，但仍存在着诸多问题，本文旨在通过对我国综合性大医院托管中小医院现状的分析，探讨存在的问题和困境，并提出对策建议，供有关方面参考。

1 医院托管的概念

医院托管是指医院的所有者通过契约形式，将医院法人财产交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系，保证医院财产保值增值并创造可观的社会效益和经济效益的一种经营活动[1]。

2 综合性大医院对中小医院托管的模式

综合性大医院对中小医院的托管一般是指大型三甲综合性医院对二级或一级医院的托管，大医院利用自身品牌、技术和管理等方面的优势，对中小医院进行改造和质量提升，盘活中小医院的资源，增强其公信力。受托方拥有被托管医院的经营管理决策权和人事管理权，拥有合理使用、依法处置托管资产的权利和受托方形成资产的产权，享受收益分配权和投资资产处置权[2]。例如在2002底，上海市宝山区卫生局与上海市第一人民医院签约，将上海市北部地区一家二甲医院交由上海市第一人民医院管理。上海市第一人民医院派出经营管理和医疗技术专家帮助这所二甲医院提高其管理和医疗水平。

3 综合性大医院对中小医院托管困境的分析 3.1 从被托方（中小医院）的角度看

大医院对中小医院托管后，产权和经营权分离，通过实施一系列的改革措施改变了原有的利益分配格局，中小医院的职工担心自己的利益受损，由此产生思想上的波动。与此同时，由于未改变医院的人事制度，人员只进不出，使得托管方管理措施的执行力大打折扣[3]。同时，由于大医院的技术和管理专家同中小医院的职工存在文化及管理理念上的差异，双方需要有一个磨合的过程，如果处理不当，很可能造成激烈的碰撞。

很多中小医院对大医院寄予很高的期望，希望在短时间内改变现状，否则其对于托管的热情会逐渐消退。而中小医院自身问题较多，且我国医院托管尚处于起步阶段，没有现成的模式可依，仍需逐步探索。例如：中小医院人才素质问题和管理问题等，这些都不是在短时间能有较大改观的。

3.2 从受托方（大医院）的角度看 3.2.1 缺乏配套政策

公立医院托管是一项较为复杂的工作，然而国家还没有制定相应的配套政策予以支持和规范医院托管行为，所以实际操作的弹性较大。尤其是对于受托方而言，大部分都希望能够在托管结束后对医院实施收购、兼并等改革战略，他们十分希望能有确切的政策为其战略的实施予以保障。另一方面，由于公立医院是具有一定福利性质的社会公益事业，不能照搬企业的改革措施，医院托管的不确定性随之增大。政策的缺乏导致受托方对于托管工作的积极性不高，主要表现为对被托方投入资金、技术、管理时患得患失。

3.2.2 缺乏激励和约束机制

本着平等协商的原则，托管协议规定了托管双方的权利和义务，但在利益分配方面仅明确了两家医院所得比例，并没有具体到对高级技术人员及管理者的激励措施，不利于发挥职工的主观能动性，尤其是对于受托医院而言，对其激励力度有限。与此同时，很多托管协议都没有规定受托方在没有完成托管目标时应受到的惩罚，这就使受托方医院做好托管工作的动力不足。由于没有在治理结构等方面实施变革，管理团队不是独立的法人机构，不能独立承担责任和义务，从而没有建立管理团队的激励和约束机制[4]。

3.2.3 易产生道德风险

政府作为委托方追求的是中小医院的发展，产生良好的社会效益，而大型医院追求自身效用最大化，两者的目标不一致。此外，由于存在信息不对称，作为托管方的大医院掌握有更多的信息，其表现形式上有“隐藏行动的道德风险”、“隐藏信息的道德风险”和“逆向选择”等三种类型[5]。产生的道德风险会损害被托管医院的整体利益，使其整体实力进一步下降，从而背离托管的初衷。

3.3 从委托方（政府）的角度看 3.3.1 微观干预较多

受计划经济体制影响，卫生行政部门管办不分，不善于利用法律经济制度来对医疗机构进行宏观管理，始终不愿意下放医院的经营管理权和人事权等[6]，导致医院管理层的决策不能充分实施，降低了医院托管的效果，减缓了医院的发展。

3.3.2 宏观监管不足

对公立医院托管进行监管是卫生行政部门的职能之一。监管不足主要有三方面原因：一是委托成本较高[5]。我国企业托管经营中的委托人并非终极委托人，国有资产真正所有者是全体人民，托管经营委托代理关系流程为：全体人民（终极委托人）—人代会（全国或地方）—政府、国资机构或大中型国有企业等—经营者（终极代理人）。在多层委托关系中，中间委托人与终极委托人在责任、权限、经营动力和约束评价机制等方面存在差异，中间委托人因是非剩余索取权的分配者，成为“无

所谓委托人”。因而，中间委托人对代理人的监督缺乏动力，从而导致代理人在软约束情况下的权利膨胀，最终造成国有资产流失。医院托管与国有企业托管类似，同样存在这样的可能性。

二是缺乏配套法规。到目前为止，我国还未出台与医院托管完全配套的政策法规。2001年生效的《中华人民共和国信托法》是国有资产托管最重要的法律依据。按照这部法律的规定，很难完全明确医院托管双方的权利和义务，要视具体情况协商而定，增加了协议制定的随意性，容易使国有资产流失。此外，公立医院托管不仅仅是普通的托管问题，还涉及到国家利益和社会公平，所以必需要考虑国家体制改革的进程、资源分配的公平以及社会的稳定等非交易性因素[7]。

三是缺乏监督评价标准。医学是一门专业化程度非常高的学科且提供的是无形的服务，加之医院科室较多且相互联系，所以相对于普通企业而言，医院的信息更加复杂，由此出现医院和监管部门之间的信息不对称，导致监管部门自身难以确定合理的评价指标及其权重，使得医院托管无法得到有效的监督。

4 建议与对策

4.1加大政策支持

医院托管的目的是使国有资产保值增值且医院托管同企业托管的最大区别在于公立医院提供的是准公共产品，具有较强的正外部性，而企业提供的产品为私人产品，不具有外部性。由于医疗服务产生了较强的正外部性，所以政府必须对医院予以补贴，并制定相应的政策鼓励有实力的大医院对中小医院进行托管，消除大医院的后顾之忧，建立医院托管的竞争、激励、风险和约束机制。此外，政府也要注意自身定位问题，充分尊重医疗市场运行规律，从以往的大包大揽转变为服务型政府，协调各职能部门，提高公共服务效率，为医院托管创造良好的外部环境。

4.2 完善法律法规

医院托管在我国为新生事物，尚处于起步和探索阶段，医院托管的顺利推行不仅要靠政策的支持，还需依靠法律手段。笔者认为，应进一步总结全国各地医院托管的正反两方面的经验教训，建立健全与医院托管相关的法律法规，明确医院托管的定位、委托主体、委托方和受托方各自的权利和义务、托管经营的程序及所涉及的相关问题，例如上海一些医院的托管协议只有简单的一张纸，几乎没有对托管的细节问题做出说明，会对以后的操作带来麻烦[8]。以法律的形式保障医院托管的顺利实施，并对违法行为进行惩罚，从而盘活国有资产，促进经济与社会的可持续发展。

4.3 制定监管标准

建议卫生行政部门成立专门的医院托管管理中心，组织托管各方代表及经济管理专家学者对医院托管工作进行监督考核，并承担顾问的角色。针对被托管医院的实际情况，由医院托管管理中心制定合理的评价指标及其权重，在保障国有资产保值增值的情况下，协调好医院的社会效益和经济效益，促进医院托管又好又快发展。

4.4 构建利益机制

构建利益机制，使托管方和被托管方达到互利共赢，是确保医院托管顺利进行的有力措施。建议成立托管式医院集团，在各成员医院间开展双向转诊，形成利益共同体。一方面大医院可将病情较轻或处于康复期的患者转至中小医院，从而使大医院有更多的精力和时间用于治疗疑难杂症，提高经济和社会效益；另一方面中小医院也获得了更多的病源，提高了自身医疗资源利用率，获得了发展。此外，通过组建医院集团，各成员医院可共享医疗资源，如医疗设备的共享等，从而节约了医疗资源，提升了医院集团的效益。参考文献

[1]高贵德.PH医院托管SC医院的策略研究[D].济南：山东大学，2006.

[2]赵金东，闫贵贞.医院托管的实践及体会[J].卫生经济研究，2007(5)：46.

[3]汪言安.上海“医院托管”五年艰辛路[N].经济观察报，2009-3-2(30).

[4]马晓静，王小万，左延莉.公立医院托管模式研究[J].中国医院管理，2009，29(10):10.

[5]刘东兴，王继武.公立医院托管改革模式的制度分析及建议[J].中国医院管理，2004，24(9):9.

[6]陈宝洪.减负,卫生行政部门的当务之急[J].中国卫生事业管理，2000，(11):647.

[7]左艳.企业托管相关法律问题研究[D].长沙：湖南大学，2006.

[8]茅竟伟.石景山医院托管一波三折[J].当代医学，2006，(01):42.