美国宫颈癌筛查指南

三项RCT研究显示
– HPV筛查组显著提高了首轮筛查中CIN3+病变的 检查率
– 同时降低了第2轮筛查中CIN3或癌的检出
芬兰的筛查研究
– 细胞学组（n=54,218）vs HPV组（54,207） – 使用HPV DNA进行初筛，再用细胞学进行分流，
比传统细胞学筛查更加敏感（RRs for CIN1、 CIN2、CIN3分别为1.44、1.39、1.22） – HPV DNA初筛加细胞学分流的方法其阳性预测值 优于传统细胞学筛查 – 对于35岁以上妇女，HPV DNA初筛加细胞学分流 的方法其特异性也优于传统细胞学筛查
终生患癌风险 阴道镜转诊
联合筛查间隔5年
0间隔3年
0.69%
HPV阳性&细胞学阴性的处理
发生率3.4%~8.2% 前瞻性研究显示，短期内CIN3患病风险远低于HPV+ &
细胞学ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%) 大多数一过性感染可在12个月后清除 HPV16/18型阳性CIN3+患病风险高于其它型别 处理原则：
率/100,000
HR
33.1
1.00
14.5
0.47
23.2
0.75
32.2
1.04
印度宫颈癌筛查随机对照研究结果
筛查方法 HPV
总死亡人数 阳性结果死 阴性结果死 死亡率的危
亡人数
亡人数
险比
34
12
0
0.52
细胞学
54
18
9
0.89
VIA
56
27
8
0.86
对照组
64
NA
NA
1.00
筛查间隔延长是否安全？
增加妊娠并发症的风 险（如早产、胎膜早破、 低体重出生儿）
CIN3的早期诊断 阴道镜转诊次数
筛查指南的内容
筛查起始年龄 针对不同年龄段的筛查策略
– 筛查方法 – 筛查间隔 – 筛查结果阳性患者的随访
筛查终止年龄 子宫切除术后人群的筛查 疫苗接种人群的筛查
年龄
推荐筛查方案
＜21岁
不筛查
21~29岁
第一轮筛查
7
9
0.62
第二轮筛查
0
9
0.004
合计
7
18
0.028
印度农村开展的一项随机干预试验
– 131,746名女性随机分为四组进行单轮的宫颈筛查
HPV 细胞学 VIA 对照组
– 随访8年，以宫颈癌死亡率为临床研究终点
II期及II期以上宫颈癌发病的危险比
研究分组 对照组 HPV组 细胞学组 VIA组
– 12个月后重复细胞学及HPV – HPV分型检测 — HPV16 或HPV 16/18
一项波兰的随访研究
细胞学联合HPV检测用于30岁以上妇女的筛查流程
HPV阳性&细胞学阴性
联合筛查结果阴性，筛查间隔由3年延长至5年
检测CIN2+敏感性比较
细胞学和HPV检测在宫颈癌筛查中的长期预测价值 一项欧洲联合队列研究
观察6年CIN3+的累积发病率
细胞学 －/ HPV－
0.28%
细胞学 －/ HPV＋
10%
细胞学 ＋/ HPV－
2.7%
细胞学 ＋/ HPV＋
34%
HPV检测阴性妇女的筛查间隔可以安全延长至6年
一项在中国农村长达6年的前瞻性研究 n=1612
HPV状态
HPV－ HPV＋ HPV－ HPV－ HPV＋ HPV＋
CIN2+ 累积发病率 人数
2/1374
0.15
18/238
7.56
1/1207
0.08
12/87
13.79
相对危险度
1.0 52.0 1.0 166.5
*HPV检测在预测CIN2+发生风险上具有更高的敏感性 *对于HPV阴性妇女，至少可将其筛查间隔延长到5~6年
宫颈癌的自然史
高危型人乳头瘤病毒 Human papillomavirus
CIN1
Histology of squamous cervical epithelium1
Basal cell Basal membrane
Normal
CIN 1 (condyloma)
CIN 1 (mild dysplasia)
意大利的一项随机对照试验中HPV检出宫颈病变的效果
第一轮筛查 第二轮筛查 合计
各组CIN2/3总数
HPV组 （N=47369）
399
细胞学组 （N=47001）
163
34
63
433
226
意大利的一项随机对照试验中HPV检出宫颈病变的效果
各组宫颈癌总数
HPV组
细胞学组
P值
(N=47369) (N=47001)
细胞学筛查（每3年）
30~65岁 ＞65岁
•hr-HPV+细胞学(每5年)-推荐方案 •细胞学（每3年）-可接受方案
可退出筛查（既往筛查结果正常）
子宫切除术后
不筛查（无CIN2+病史）
HPV疫苗接种人群 同未接种人群
何时开始宫颈筛查？
旧版：性生活开始3年内或不晚于21岁 新版：＜21岁女性不进行常规筛查 证据：＜21岁青春期及年轻女性中，宫颈癌罕见
细胞学筛查间隔
1/1000 无筛查
宫颈癌终生 死亡风险 风险
31~33
每年一次 3
0.03
每2年一次 4~6
0.05
每3年一次 5~8
0.05
阴道镜转诊 次数
2000 1080 760
30~65岁女性宫颈筛查指南
推荐方案：细胞学联合HPV 每5年一次
可接受方案： 细胞学
每3年一次
HPV检测可提高CIN3+、 AIS/腺癌的检出率
（0.1~0.2/10万） 筛查会带来不必要的伤害 此年龄段的CIN有很高的逆转率，且进展为宫颈癌尚
有多年 疫苗接种是安全、有效的预防策略
21~29岁女性宫颈筛查指南
推荐细胞学筛查，每3年一次 HPV感染率较高，HPV检测弊大于利 间隔1年筛查，弊大于利 连续筛查结果正常，筛查间隔不宜＞3年
CIN 2 (moderate dysplasia)
CIN 3 (severe dysplasia/CIS)
Invasive cancer
HR HPV持续感染
平衡筛查的利与弊
实际情况 替代指标
Benefit Outcomes Harm Outcomes
降低宫颈癌发病率 及死亡率
紧张、焦虑、担忧
进一步诊治过程带来 的不适感、出血、感染
美国宫颈癌筛查指南
2012年版
美国癌症协会（ACS） 美国临床病理协会（ASCP） 美国阴道镜及宫颈病理协会 （ASCCP）
J Low Genit Tract Dis. 2012 Mar CA Cancer J Clin. 2012 May-Jun
Am J Clin Pathol. 2012 Apr.