陈良华-心房扑动的射频消融上课讲义
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心房扑动的射频消融
山东省立医院心内科 陈良华
心房扑动分类
根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环 －下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依 赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环 的运行方向，又可分为：
右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm
操作技术及导管选择
Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意 义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断 电极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融 电极，准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范 围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位
图A：RAO 300 ；图B：LAO450三尖瓣环六点；图C：LAO450三尖瓣环7点； 图D：LAO450三尖瓣环5点，与间隔贴靠,这种情况下，如患者的房室结位置低则 可能导致III0 AVB
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌 注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms， 三个月后复发。
消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期 （≥100ms）的双心房电位亦是有效终点
区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显 著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡 部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡 部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形 态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传 导，而不是完全双向阻滞
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位 消融
间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部 消融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电 极认为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴 别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静 脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样 有导致III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下 腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而 自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的 径线消融因有导致III°AVB的风险而不宜轻易选择。因 此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
心房扑动的射频消融实践(1)
成功率：90％以上；复发率10%左右
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及 右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下 缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
起搏冠状静脉窦时心房激动顺序
左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局 部S－A间期＝78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波 形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞， 峡部传导速度减慢（S-A间期＝134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为 峡部完全阻滞
三尖瓣环-下腔静脉峡部边界
峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分， 因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V）， RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点， 每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦 口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60 秒，然后验证峡部的双向传导性
起搏低右房时心房激动顺序
左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部 S－A间期＝68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传 导阻滞，冠状静脉窦记录的S-A间期＝142ms，激动在右房侧壁自下至上传导， 然后经间隔自上至下传导
峡部单向阻滞
左图为以600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后 沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1A2间期＝180ms，A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该 记录不能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以 800ms周长起搏低右房，H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞， 消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期＝90ms，A2为激 动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。
消融终点
以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能 以此为Fra Baidu bibliotek融终点
以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点
判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦 近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁 自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时 激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导
山东省立医院心内科 陈良华
心房扑动分类
根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环 －下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依 赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑） 典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环 的运行方向，又可分为：
右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm 右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三 尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波 直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm
操作技术及导管选择
Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不 稳定的病例提高成功率有帮助 RAO30°和LAO45°投照体位相结合，LAO45°主要意 义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断 电极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融 电极，准确判断每个消融点之间的距离 消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范 围大，可能有助于提高消融效率 冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难 病例提高成功率有帮助
房扑线性消融三尖瓣环靶点不同体位
图A：RAO 300 ；图B：LAO450三尖瓣环六点；图C：LAO450三尖瓣环7点； 图D：LAO450三尖瓣环5点，与间隔贴靠,这种情况下，如患者的房室结位置低则 可能导致III0 AVB
心房扑动的射频消融实践(1)
男，16岁。5个月前使用普通温控导管消融，放电1200s后仍未成功，改用盐水灌 注消融导管后成功，峡部双向阻滞，局部心房波双电位，双电位间期为107ms， 三个月后复发。
消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期 （≥100ms）的双心房电位亦是有效终点
区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显 著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡 部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡 部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形 态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示峡部仍存在缓慢传 导，而不是完全双向阻滞
消融并发症
房扑消融发生III°AVB并发症的主要原因是在间隔部位 消融
间隔部位消融见于两种情况，一种是非主动在间隔部 消融，RAO30°透视时误把贴靠于间隔部位的消融电 极认为是贴靠于三尖瓣环6～7点，左前斜位透视易鉴 别之；另一种原因是主动消融冠状静脉窦口与下腔静 脉口之间的径线，该径线消融和消融改良房室结一样 有导致III°AVB的风险。事实上，仅消融三尖瓣环至下 腔静脉口之间的径线即可实现峡部双向传导阻滞，而 自冠状静脉窦口至三尖瓣环之间（所谓间隔峡部）的 径线消融因有导致III°AVB的风险而不宜轻易选择。因 此不在冠状静脉窦口之上间隔（间隔峡部）部位消融
A
A、 第一次消融前体表12导联心电图 呈典型心房扑动，负向锯齿状F波。
心房扑动的射频消融实践(1)
成功率：90％以上；复发率10%左右
典型心房扑动右房内激动传导示意图
左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及 右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下 缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。
起搏冠状静脉窦时心房激动顺序
左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局 部S－A间期＝78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波 形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞， 峡部传导速度减慢（S-A间期＝134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为 峡部完全阻滞
三尖瓣环-下腔静脉峡部边界
峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分， 因此又称为峡部依赖性房扑 三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡 部边界 三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消 融最重要的径线
消融方法
消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭部线性消融， 仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞 LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V）， RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位） 自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点， 每一点消融30-60秒 可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦 口内起搏时放电，最好采用温控消融 消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60 秒，然后验证峡部的双向传导性
起搏低右房时心房激动顺序
左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部 S－A间期＝68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传 导阻滞，冠状静脉窦记录的S-A间期＝142ms，激动在右房侧壁自下至上传导， 然后经间隔自上至下传导
峡部单向阻滞
左图为以600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后 沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1A2间期＝180ms，A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该 记录不能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以 800ms周长起搏低右房，H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞， 消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期＝90ms，A2为激 动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。
消融终点
以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能 以此为Fra Baidu bibliotek融终点
以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点
判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦 近端）观察心房激动顺序，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁 自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时 激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导