接诊过那么多脾切除术的患者，你有没有重视这一点

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近日，一则新闻引起了笔者的注意：

「致命」的猪链球菌，真这么容易感染？医生又该如何解救？

笔者这就从一个休克患者开始说起。

一来就休克，什么感染这么凶残！

小张，男性，28 岁，在一家肉类加工厂打工，具体工作是分割猪肉。因「发热 2 天伴神志不清」住院。

血常规：WBC 33.6×109/L，N 97.8%，CRP 194 mg/L，PCT>100 mg/L。入院予抗休克、抗感染等治疗。

图 1 血培养结果（部分）

数天后血培养报：猪链球菌2 型，对氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、利奈唑胺等敏感，对克林霉素耐药。随后调整抗菌药物为大剂量青霉素。

特别铭谢病例提供者：张家港人民医院季崇裕主任

猪链球菌，这是个啥？

猪链球菌（Streptococcus suis）是兼性厌氧的 G+ 球菌，外周有多糖荚膜包绕。猪链通常定植于猪的扁桃体与鼻窦，也可见于牛与其它哺乳动物。

猪链球菌共有35 个血清型。部分血清型，特别是2 型具有致病性，可导致猪、其它动物与人类患病。

感染患者：主要是养猪农户、屠宰工、肉类加工企业工人、兽医等，通过手臂的微小伤口、皮肤擦伤与猪咬伤感染。东南亚国家也有因食用生猪肉或未煮熟的猪肉、猪血、猪内脏而感染的。

预防措施：上述工种人群应保护皮肤，避免受伤、被猪咬伤。免疫功能低下人群应避免从事生猪与猪肉加工相关工作。

问题：小张是免疫功能低下吗？

小张5 年前因车祸脾破裂而脾切除了，术后恢复良好，「非常健康」，平时不吃药也不打针，直到这次发热神志不清住院，入院后诊断为：感染性休克、猪链球菌性败血症、细菌性脑膜炎，病情异常凶险。

小张是「无脾」患者！

脾脏是不是一个可有可无的脏器？脾脏与免疫有没有关系？马上查阅《感染病学》与《PPID》第八版，相关章节描述如下：无脾包括：先天性无脾（罕见）、获得性无脾（继发于脾切除术后或镰状细胞性贫血）、获得性脾机能减退（继发于炎症、自身免疫性疾病或 AIDS）。

美国每年约有 25000 例脾切除术，而德国为 8000 例，美国在世的无脾患者约有 100 万。

脾脏，一个多功能器官

脾脏在抗感染与免疫方面有着不可代替的作用，尤其是在抗体反

应和巨噬细胞杀伤细菌方面。

解剖性与功能性无脾后，巨噬细胞对细菌的吞噬作用丧失，可导致全身性的感染，病死率高。

细菌荚膜有抵御巨噬细胞的吞噬作用，无脾患者对于入血的细菌清除能力能力较差，对有荚膜的细菌（如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、流感噬血杆菌等）易感性增加，所以无脾也属于一种免疫功能缺陷。

脾切除后暴发性或不可逆性或超急性感染，因发病突然，来势迅猛，极其危险，病死率高达50%～70%，倍受关注，被称作为脾切除后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection, OPSI）。

脾切除后存在反复发生严重脓毒症的风险，脾切后成人严重脓毒症发生率 7～8 次/100 人/年。

图 2 脾切后严重感染的累积发生率

脾切除术后数日至终生均可发生OPSI，可致全身性感染，致病菌50% 为肺炎链球菌、其次为流感嗜血杆菌等，患者可在发病后数小时死亡。

无脾患者与「疫苗接种」

脾切除前可进行 23 价荚膜型肺炎链球菌多糖疫苗 (PPSV23) 的预防性接种，每 3～6 年复种。7 价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）虽然覆盖面较窄，但应答快速，也可推荐使用。此外也推荐流感嗜血杆菌B 型结合疫苗（Hib）、脑膜炎疫苗（MenB）与流感疫苗。

尽可能避免脾切除，对于脾切及脾功能低下患者，美国CDC 的ACIP（免疫实践咨询委员会）建议注射Hib、PCV13、PPSV23、MenB、流感疫苗。

备注：笔者最近看到有篇文章说，扁桃体也不要轻易切除，当感染来临时，扁桃体可以早期向机体发出信号。

无脾患者感染了！如何治疗？

尽早经验性抗菌药物治疗是预防致死性细菌感染的关键。

一旦出现感染征象，居家无脾患者可使用自备的口服抗菌药物（阿莫西林/克拉维酸、头孢呋新或氟喹诺酮类），并立即到急诊机构。

急诊机构应立即血培养，采血后立即经验性地使用全身抗菌药物（万古霉素+头孢曲松或氟喹诺酮类）。

后记

小张很幸运，经积极的抢救治疗后，不但命保住了，也没有留下猪链球菌感染比较常见后遗症（听力减退与前庭功能紊乱），康复出院了。

但是这个病例也给我们留下了深刻的经验教训：

小张数年前脾脏切除后由于没有接受合适的疫苗接种，作为免疫低下患者，还从事了高危行业：猪肉加工业，导致了这次非常凶险的感染。脾切后应予以合适的免疫接种，出现感染后应早期合适的抗菌药物治疗。

对于无脾患者，国外有建议带上随身卡片或特殊的医疗信息手环、项链标注。

图 5 医疗信息手环（来源网络）

封面图片来源：pixabay