5第四章 社区常见急症的急救-消化系统

五禁
不要忘了禁止热敷哟！

四抗

急性消化道出血
成年人，短时间内一次性失血量1000ml 或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等 周围循环衰竭表现者，死亡率6%-12%.
上消化 道出血
出血部位
下消化 道出血

概念
急性上消化道出血指屈氏韧带以 上的消化道，包括食管、胃、十二指 肠和胰、胆道病变引起的急性出血， 以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致 的出血。
消化系统急症
急腹症
• 指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或器官发生急性病理改变 而产生的以急性发作性剧烈腹痛为主，伴全身反应的临床 表现，需要紧急处理或急诊手术的一组疾病。
• 是急诊科常见的临床症状之一。
1
2
3
4
突然发生
变化快
疼痛剧烈
病情重

病因及发病机制
脏器病变引起的
1、急性炎症 2、阻塞或扭转 3、胃肠道急性穿孔 4、破裂出血 5、血管病变 6、腹壁疾病 7、腹腔其他疾病

出血程度的临床分级
程度
出血量 （ml）
血红蛋白 （g/L）
轻度 ＜500
正常
（全身总量的10~15％）
中度 800～1000 100~80 （全身总量的20％）
重度 ＞1500 （ 全身总量 的30％以上）
＜80
脉搏
血压 尿量
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（次/分） （mmHg）
正常
正常 正常
＞100 ＞120
90~70 ／60~50
尿少
＜ 70／50 少尿 无尿
主要症状
头晕、畏寒
口渴、心悸 眩晕、晕厥 烦躁、 意识模糊 昏迷

是否继续出血或再出血的判断
出现下列情况应考虑继续出血或再出血： （1）反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或胃管抽
吸液持续为血性； （2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴
肠鸣音亢进； （3）经充分补液、输血后休克未改善，或好转后又恶
上消化道大量出血一般指数小时 内失血量超过1000 ml 或循环血容量 的 20％。

病因
• 1、消化性溃疡 • 2、食道胃底静脉曲张破裂 • 3、急性胃黏膜病变 • 4、胃癌 • 5、胆道、胰腺疾病 • 6、全身性疾病：
血液病、尿毒症、SLE、感染、应激、药物

临床表现
1、前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心

临床表现
4、肠性氮质血症
血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24～48h达到高 峰，一般不超过14.3mmol/L（40mg/dl），3～4天恢复 正常。
血尿素氮持续增高超过3～4天，无明显脱水或肾功能不全 的临床表现，则提示有上消化道继续出血或再次出血；如 无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍少， 则应考虑是否已发生肾衰竭。
（3）内镜治疗
内镜直视下注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉（ 前者用于食管曲张静脉、后者用于胃底曲张静脉）
内镜直视下用皮圈套扎曲张静脉，不但能达到止血目 的，而且可有效防止早期再出血，是目前治疗食管胃 底静脉曲张破裂出血的重要手段。

社区急救
（四）手术治疗
应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时， 才考虑行手术止血治疗
腹腔外脏器引起的 1、胸部疾病 2、代谢及中毒疾病 3、病态反应性疾病 4、神经源性疾病

病情评估与判断
一
般 情 况
年龄 性别 既往史

1
腹痛的 起因
3
性质
5 程度
2
发病 情况
4
部位
详细重点询问腹痛病史
6
放射痛
7
伴随 症状

1、全身情况快速 评估 初步判断病情给予 相应的急救处理

黑便
黑粪呈柏油样：血红蛋白中铁与肠内硫化物 作用形成硫化铁所致
粪便呈暗红甚至鲜红色：出血量大且速度快 时，血液在肠内推进较快

临床表现
3、失血性周围循环衰竭
早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用 而正常甚至一时偏高；收缩压降至80mmHg以下，呈现休 克状态。
皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲 乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊、少 尿或无尿。

出血停止的判断
1、情绪平稳，脉搏、血压稳定； 2、大便次数减少或大便虽呈黑便但成形或粪便隐血
试验转阴； 3、肠鸣音正常； 4、无其他活动性出血的表现。

临床表现
呕血 柏油样便 情绪状态 意识状态 口渴、冷汗 皮肤色泽 肢端温度 血压 脉压差 脉搏 尿量 肠鸣音
活动性出血
出血已停止
（五）介入治疗
严重的上消化道大出血在少数特殊情况下，既无法进 行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系 膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。

转送及途中注意事项
有以下情况者应立即转送
（1）缺乏输血条件； （2）一般止血措施不见效，又缺乏先进的止
血技术或手术止血条件； （3）出血已止，但病因诊断不明； （4）出血后很快发生休克，经快速补液扩容 或输血600ml以上而血压、心率仍不稳定，全 身状况继续恶化者； （5）有明确的手术指征，需转院实施手术治 疗者。
反复出现
次数增多、变稀、转暗红色
烦躁、淡漠
模糊
有
苍白
冷
下降
变小
细速
＜ 25 ml/h
亢进

无 无 安静 清醒 无 转红 温暖 稳定 由小变大 正常有力 ＞30 ml/h 正常
社区急救
（一）一般处理 1、严密监测病情，监测生命体征。 2、卧位休息，保持安静，限制探视。 3、保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼
化，血压波动，中心静脉压不稳定。

出现下列情况应考虑继续出血或再出血： （4）红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下
降，网织红细胞计数持续增高 （5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续
或再次增高； （6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩
小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。

社区急救
1．非食管静脉曲张的治疗 （1）抑制胃酸分泌的药物
常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁 质子泵抑制剂：洛赛克（奥美拉唑）

社区急救
（2）内镜治疗 证明有效的方法包括热探头、高频电灼、
激光、微波、注射疗法或上止血夹等。

社区急救
2．食管静脉曲张出血的治疗 （1）药物止血 （2）气囊压迫止血 （3）内镜治疗

转送及途中注意事项
（1）转院前应补充血容量，纠正休克并给与 常规止血药物。
（2）途中病人取休克体位。 （3）保持呼吸道通畅和静脉通道畅通。



临床表现
2、呕血和黑便
出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便 幽门以下者可仅表现为黑便
出血量大、速度快的幽门以下病 变可因血液反流入胃，引起呕血

呕血
呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快， 血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即 呕出；
呕血呈咖啡色提示血液在胃内停留时间长，经 胃酸作用形成正铁血红素所致。
2、评估腹部情况 视诊、触诊、叩诊 、听诊
3、直肠指检

辅助检查
1、实验室检查（血常规、尿常规、大便
常规、血生化） 2、x线检查 3、心电图检查 4、内镜检查 5、超声检查 6、CT检查 7、诊断性腹腔穿刺或灌流

社区急救
挽救生命 减轻痛苦 对因治疗 预防并发症

1、控制饮食及胃肠减压 2、补液 3、抗生素控制感染 4、积极治疗原发病 5、对症处理 6、术前准备

出血量的估计
每日出血量＞5 ml：大便隐血试验阳性 每日出血量50～100 ml：黑便 胃内积血量达250 ~ 300 ml ：出现呕血 一次出血量＜400 ml：无症状 一次出血量400 ~ 800 m：:出现休克前期表现 短期内出血量＞1000 ml：出现周围循环衰竭。

（1）药物止血 ① 血管加压素 ② 三甘氨酰赖氨酸加压素 ③ 14肽天然生长抑素或 奥曲肽（8肽的生长抑
素拟似物）

（2）气囊压迫止血
经鼻腔或口插入三腔二囊管 目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施，其应
用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用， 以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

吸道而引起窒息。 4、立即建立两条静脉通道。 5、活动性出血期间禁食。

社区急救
（二）抗休克治疗
尽快补充血容量是最主要的措施。 1、快速补液
在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖 酐或其它血浆代用品。 2、有输血指征时，应立即配血

社区急救
（三）止血措施
非食管静脉曲张的治疗 食管静脉曲张出血的治疗

临床表现
5、发热
大量出血后，多数病人在24h内出现发热，一 般不超过 38.5℃，可持续 3 ~ 5 天。
6、贫血
正细胞正色素性贫血

诊断
急诊胃镜检查的诊断准确率达90%以上。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容
量减少所导致周围循环衰竭的表现，而周围循环衰 竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。 血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其 他相关指标加以判断。

诊断
患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于 15~20mmHg）心率加快（上升幅度大于10次/分），已 提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。
收缩压低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色苍 白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态 ，属严重大量出血，需积极抢救。