烟台市城镇居民医疗保险

当地医疗保险经办机构根据参保人员统筹病种申报 情况，定期对申请统筹病种的参保人员进行统一体检； 对符合统筹病种条件的参保人员，由医疗保险经办机 构统一发放《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种 专用病历》、《烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病 种专用处方本》。
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电子邮箱：wwj97348@163.com
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作日内,将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊
断等信息报当地医疗保险经办机构备案。出院15日
内,持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、医疗
费用明细清单等材料,到参保地医疗保险经办机构审
核结算。
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门、急诊起付线和封顶线
起付线
0 100 •700
统筹病种 未成年意外伤害
普通门诊
封顶线
8万元 •600元 •个人筹资对 20%
筹资标准
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❖ 类城镇居民中的低保对象和重度残疾人员，
个人按照同类居民筹集标准的10%缴纳，
政府补助90%。
❖ 城市无劳动能力、无生活来源、无法定赡养 抚养人的人员（“三无”人员），个人按照 同类居民筹集标准的5%缴纳，政府补助 95%。
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医疗保险待遇
医疗保险待遇
住院管理
门诊管理
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住院管理
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转诊管理
❖ 统筹区域外转诊
❖ 参保人员因病情需要转统筹区域外医疗机构就
医的，必须由其就医的三级以上定点医疗机构副主任 以上医师提出申请，填写《烟台市城镇居民基本医疗 保险异地转诊申请表》并由定点医疗机构医保办盖章 后，报医疗保险经办机构审批。
❖ 经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用， 转往省内医院的，个人首先负担15%；转往省外医 院的，个人首先负担20%，剩余部分按本办法有关 规定报销。异地转诊医疗费报销额的90%由医疗保 险基金承担，10%由转诊医院承担。
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门、急诊报销标准
统筹病种
50%
未成年意外伤害 门、急诊报销标准
80%
普通门诊
30%
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十六种统筹病种
❖
白血病、慢性肾功能衰竭（肾衰竭期）、脑出血后 遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各 系统恶性肿瘤、重度烧伤、肝硬化失代偿期、慢性肺 源性心脏病（肺、心功能失代偿期）、慢性心力衰竭 （心功能Ⅲ级以上）、糖尿病合并并发症、脑梗塞后 遗症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、股骨头坏 死（行减压植骨手术后，3年以内或行全髋关节置换 术前）、精神障碍（精神分裂症、偏执性精神病、躁 狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症）。
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异地居住住院
❖ 填写《烟台市城镇居民基本医疗保险异地就医登
记表》并到医疗保险经办机构备案。
❖ 发生住院医疗费用后，由本人或其代理人在出院 15日内,持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票、 医疗费用明细清单等材料,到参保地医疗保险经办机 构审核结算。
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非定点医疗机构急诊住院
❖
3个 急诊、危重病人可先就近住院,但必须在
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住院报销比例
一级医院 二级医院 三级医院 起付线
60% 55% 50%
300元、500元、700元
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如何提高报销比例
5% 提高报销比例
连续缴费（不含补缴年限）
5 满 年以上
60%
55%
50%
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转诊管理
❖ 统筹区域内（五区内）转诊
参保人员须转入上一级或专科定点医疗机构住 院治疗的，须经首诊医院副主任以上医师提出转诊意 见，填写《烟台市城镇居民基本医疗保险市内转诊申 请表》，并由定点医疗机构医保办盖章后，报医疗保 险经办机构审批后方可转诊。
❖ 二是老年居民，指男满60周岁、女满55周岁以上的 城镇居民；
❖ 三是成年居民，指其他非从业城镇居民。
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筹资标准
❖
未成年居民按照每人每年100元的的筹集。其中，个 人缴纳40元，政府补助60元。
❖ 老年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中，个 人缴纳150元，政府补助210元。
❖ 成年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中，个 人缴纳280元，政府补助80元。
❖ 起付线 一级定点医疗机构起付线300元 二级定点医疗机构起付线500元 三级定点医疗机构起付线700元
❖ 封顶线 统筹基金最高支付限额合计为3万元
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住院管理
❖ 办理医保登记
参保城镇居民因病需要住院治疗，首诊 时可在五区范围内任选一个定点医疗机构就
医，48小时内凭本人《居民医疗保险证》
到定点医疗机构医保办办理医保登记手续。
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烟台市城镇居民医疗保险
wwj97348@163.com
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Contents
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覆盖范围
2
筹资标准
3
医疗保险待遇
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覆盖范围
❖ 烟台市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村 合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民,主 要有以下三种情况:
❖ 一是未成年居民,指中小学阶段学生（含职业高中、 中专、技校学生）、学龄前儿童及其他未满18周岁 的未成年居民；
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统筹病种认定
❖ 定点医疗机构填写申请表
参保患者因病住院，经过系统治疗，出院时仍符合 统筹病种条件的，可由定点医疗机构副主任医师以上 医师提出统筹病种认定申请，填写《烟台市城镇居民 基本医疗保险统筹病种认定申请表》，由定点医疗机 构医保办盖章后报当地医疗保险经办机构
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统筹病种认定
❖
医保部门统一组织查体