肺结节 PPT课件

临床实践指南
专家讨论：临床疾病及用药的指导原则； 针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等； 按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推
荐、推荐、可采用、不用等； 证据来源于系统综述、RCT试验、报告、专家
意见等。
循证医学证据的分类
按质量和可靠程度分五级： 一级：所有RCT的系统评价或Meta分析； 二级：单个的大样本 RCT 三级：有对照组但未用随机 Trail 四级：无对照的系列病例观察 五级：个案报道、临床总结和专家意见
内容：24方面
如何评价肺结节 肺癌的筛查、流行病学概况 姑息性治疗与临终关怀 对症治疗 肺癌根治性治疗后的随访 肺癌的分期、各期、特殊类型肺癌的治疗 心理关怀 ----------
一、肺结节的诊断
概况
定义（solitary pulmonary nodule）：
边界清楚的、影像学不透明的、直径≤3 cm、周围完全 被含气肺组织包绕的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和 胸腔积液。
80岁男性右上肺空洞（薄壁光滑壁厚 2.5mm）. FNAB提示腺癌
SPN血管特征
恶性结节增强超过良性结节 CT增强值低于15HU倾向于良性 CT净增值超过25HU，清除值5-31HU倾向恶性
AJR 2007; 188:57-68
左上肺1.6cm大小结节，wash-in：62HU ;wash-out:29HU
空洞(>5mm)
良性空洞：壁光滑、薄(<4mm) 恶性空洞：偏心、壁不规整、厚(>16mm)
15%肺癌有空洞（病灶直径>3cm ）
48岁男性白血病化疗后发现右上肺薄壁 空洞结节穿刺后证实曲霉菌感染
60岁女性右肺下叶边缘规整结节（厚壁 偏心空洞）病理证实肺鳞癌
83岁男性左肺上叶2.3cm结节（空洞 壁8 mm）. FNAB提示鳞癌
评价标准
临床判断
Fleischner Society Guidelines
50岁以上吸烟史51%患者胸部CT发现肺结节 仅一小部分SPN是肺癌 SPN随访2年，稳定基本能排除恶性 不必要的有创检查和外科治疗增加并发症及死
亡率 不必要的影像学检查增加相关费用和风险
Fleischner Society Guidelines
80岁男性右上肺结节2.5cm
2月后复查肺结节明显增大，计算出倍增时间26天，FNAB提示SCLC与 NSCLC混合型
2010-09
2010-12
2011-02穿刺提示SCLC
PET-CT
直径1-3cm实性结节，敏感性94％特异性83 ％
SUV值超过2.5即为阳性 假阳性：感染性疾病，肉芽肿性疾病 假阴性：病灶直径小于1cm，类癌，代谢低
SPN与血管的关系：血管集束征
SPN倍增时间
大部分恶性结节倍增时间30-400天 2年随访病灶稳定，倍增时间至少730天倾
向良性疾病（仅限于实性结节） 倍增时间小于7天，超过465天倾向良性 直径小于1cm病灶较难评价
Radiographics. 2000;20:59-66
体积倍增时间（VDT）
结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性 <5mm 恶性<1% 8-20mm 恶性20% >20mm恶性50%
肺癌的危险因素
* 肺癌的高危因素：55岁-79岁，30包年，进行胸部LDCT筛 查降低死亡风险20%-------NSLT推荐指南
Fleischner Society Guidelines
脂肪密度
良性：错构瘤、脂肪瘤 恶性：脂肉瘤、肾透明细胞癌
无 症 状 错 构 瘤
74岁女性左上肺结节（1cm----结节形态不清） 1mm薄层扫描结节内见脂肪密度--------肺错构瘤
结节密度
纯GGO病灶（pGGO）： 恶性：直径大于1.5cm圆形恶性风险度增加 良性：炎症，癌前病变（AAH），原位癌（AIS)
2015 版ACCP 肺癌诊疗指南解读
Diagnosis and Management of Lung Cancer 3rd ed: American College of Chest
Physicians(ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
Figure4： A:2006-08左上叶 GGO 8 mm B:2008-01, GGO10 mm,中央区域实变
C:2011-06, GGO 16 mm D:2012-10, GGO 24 mm，周围毛刺
Fleischner Society Guidelines
MacMahon et al. Radiology 2005;237:395-400
良性结节：感染性肉芽肿 80％ 错构瘤 10％
Ost D，et al ,Clinical practice．The solitary pulmonary nodule．N Engl J Med，2003，348(25)：2535—2542
病因
Figure 3： (a) Chest radiograph shows an incidental small nodule (arrow) at the left costophrenic angle. (b) Thin-section CT scan shows central fat attenuation (–43 HU) in the nodule. Hamartoma was diagnosed.
SPN 形态特征
边缘 钙化 脂肪密度 结节密度 空洞 SPN血管特征
边缘
边缘
分叶：25％良性结节有分叶，恶性组织生长非均 质性
不规整：倾向于恶性，可见于肉芽肿性疾病、类 脂性肺炎等
毛刺：提示恶性 光滑：21％恶性结节边界清，多见于转移瘤
70岁男性无症状， 术后诊断丝虫病
45岁女性1cm肺结节 术后证实膀胱癌肺转移
部分实性结节：40-50%直径小于1.5cm结节为恶性， 实性成分位于中央区提示侵袭性腺癌
实性结节：15％直径小于1cm病灶为恶性，转移性 病灶多为实性
SPN密度
64岁男性左下叶2.1cm非 实性病灶术后
病理提示腺癌
81岁男性左上叶 2.8cm 不规则部分实性病灶， 胸膜凹陷征，FNAB提示腺癌
分类：
实性结节（solid nodule） 亚实性结节（subsolid nodule）
纯磨玻璃结节（pure ground glass） 部分实性结节 (part solid) 亚厘米结节（sub centimeter nodule） ≤8 mm的肺结节
Rib fracture in a 50-year-old woman with multiple myeloma. (a) Close-up posteroanterior radiograph of the right upper lung shows a poorly marginated nodular area of increased opacity overlying the anterior aspect of the right second rib (arrow). (b) CT scan shows a healed fracture of the right second rib (arrow).
Figure 2 Pseudonodule in a 50-year-old man.
概况
发病率：0.09%-0.20％ 美国新发SPN 150，000/年 （预计） 病因：肉芽肿性疾病、肺癌、错构瘤
恶性结节：10－70%，占手术切除肺结节的 60-80%，Ia期肺癌术后5年生存率61-75%
遗传性出血性毛细血管 扩张症导致动静脉瘘
14岁男孩手术切除肺隔离症
右下肺结节分叶和毛刺---肺腺癌
钙化
55％良性结节有钙化 结节直径小于3cm，有下列钙化形式之一考虑良性：
中心性，分层，弥漫性，爆米花样 13％肺癌有不同程度的钙化－偏心样钙化 类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤、结肠癌、卵巢癌
Figure 6a. Segmental bronchial atresia in a 17-year-old girl. (a) Close-up posteroanterior radiograph of the right lower lung shows a nodular area of increased opacity in the lower lobe (arrow). (b) Chest CT scans (image on left obtained at a lower level) show a branching tubular area of increased attenuation in the right lower lobe as well as pulmonary parenchyma with lower than expected attenuation. These findings are characteristic of segmental bronchial atresia and obviated further workup.
肿瘤，GGO,结节中央坏死区多
有创检查和治疗相关并发症
恶性肿瘤可能性（Bayesian Analysis ）
临床、影像学资料
Effect of age and smoking history on pCa in an indeterminate pulmonary nodule. Close-up chest CT scan of the right lung shows a 7-mm, smoothly marginated, noncalcified nodule in the middle lobe. On the basis of decision analysis, observation would be the most cost-effective management strategy in a 35-year-old nonsmoker (pCa = 0.01) or current smoker (pCa = 0.05), and biopsy would be the most cost-effective management strategy in a 70-year-old nonsmoker (pCa = 0.07) or current smoker (pCa = 0.50)