糖皮质激素在呼吸衰竭的应用
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糖皮质激素在急性呼吸衰竭 的应用
广西壮族自治区人民医院（交流课件）
糖皮质激素 在哮喘急性发作期的应用
哮喘
危险因素
哮喘急性加重
炎症
气道高反应性
症状
气流阻塞
早期
支气管收缩 组胺
(已存在的介质)
晚期
炎症
细胞因子, PG, LT, PAF (新形成的介质)
慢性
肺组织吸引嗜酸性粒细胞 和中性粒细胞 (恶性循环)
甲强龙每6小时给药一次，而氢化可的松每4小时需给药一次
甲强龙 ：较高的肺部浓度
治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是 等剂量强的松龙药物浓度的5倍
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
2.5
5
7.5
血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug
10
12.5
强的松龙
甲强龙
与肺内受体的亲和力
甲强龙 : 1190
强的松龙 : 210 地塞米松 : 710
•
中华医学会《支气管哮喘防治指南）
甲强龙 ：起效迅速、给药方便
Klaustermeyer 1976 : «甲强龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善，给药后4到6小时达峰值 » McFadden 1976 : « 成年哮喘病人静脉使用氢化可的松250 mg - 500 mg 或1000 mg后6小时 ，病人并未获益 »
FEV1改善率(％)
75
P<0.01(与治疗前相比)
*
*
*
65
*
**
55
* *
45
* 35
高剂量组: 125mg q6h
25
中剂量组: 40mg q6h
低剂量组: 15mg q6h
15
1
2
3
4
5
6
7
Haskell et al, 1983
25位哮喘病人在接受哮 喘标准治疗后双盲随机 分成三组，共治疗三天
GC：最有效的抗变态反应炎症药物
数量 （凋亡）
。。。 。。嗜酸性细胞
细胞因子介质 上皮细胞
细胞因子
炎 症 细 数量 胞
Ｔ-淋巴细胞
内皮细胞 渗漏 结
糖皮质激素
构
细
肥大细胞
气道平滑肌 ２受体 胞
wk.baidu.com 细胞因子
巨噬细胞
腺体
腺体分泌
数量
树突状细胞
为何需要激素治疗？
• 糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应炎症 的药物。
急性加重时的主要治疗: • 反 复 吸 入 快 速 起 效 的 β 2-受 体 激 动 剂 • 早期开始全身使用糖皮质激素 • 供氧
通过测定肺功能密切监测治疗反应
糖皮质激素-口服和静脉用药
• 用于糖皮质激素吸入治疗无效者 • 急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素 • 严重哮喘发作应及早静脉用药 • 大剂量、短疗程 • 病情控制后及时减量、停药 • 减少全身不良反应和皮质类固醇依赖
（GINA，2004年）
初步评估 病 史 、 体 检 、 PEF或 FEV1
初始治疗 支气管扩张剂、吸氧
反应良好
1-2小 时 内 反 应 不 完 全
1小 时 内 反 应 不 好
病情稳定可出院
加用全身糖皮质激素
入 住 ICU 加用全身糖皮质激素
改善
无改善
出院
收 住 ICU
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
Baxter - Rousseau, 1979
原因可能有 : - 甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长 (清除率较小) - 甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向 - 脂溶性高有利于组织转运 (甲强龙 : C 6位上为甲基)
Greos, 1990
足量甲强龙显著改善肺功能
甲强龙125mg在治疗第1、2天即显著改善FEV1达50％以上
目的 :
哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发 作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（2小时）病人呼气流速能否明显改善。
方法: 随值机小、于双50盲%、预安期慰值剂的对病照人研参究与，本共研有究5。6例使用2激动剂气雾剂后，呼气流速峰
• 其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少 白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋 化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增 加细胞膜上β2受体的合成等。
• 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
何时需要激素治疗？
哮喘控制
急性发作期期的处 理
轻度 中度 重度
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
（GINA，2006年）
1h后再评估
• 评估为中度发作的治疗： • －氧疗
• －每60min吸入β2激动剂和抗胆碱能药物
• －口服皮质激素 • 评估为严重发作的治疗： • －氧疗
• －吸入β2激动剂和抗胆碱能药物
• －全身性激素，等
严重支气管哮喘急性发作处理
严重哮喘发作是需要紧急处理的医学急症
糖皮质激素－静脉用药
• 严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥 珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲基泼尼松龙 (80~160mg/d)。
• 无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3~5天)内停药;
• 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状 后改为口服给药,并逐步减少激素用量。
• 地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰 期长,对脑垂体－肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量 避免使用或短时间使用。
（GINA，2006年）
初步评估
• 病史 • 体检 • 心率 • 呼吸频率 • PEF or FEV1 • 血氧饱和度 • 血气分析
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
（GINA，2006年）
初步评估
• 吸氧：使血氧饱和度≥ 90%； • 吸入激动剂持续1h； • 如果没有出现立即反应，或病人近期口
服激素，或出现严重发作，应使用全身 性激素；
甲强龙显著减少急性哮喘的住院率
由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用
50
住 院 30 率
% 10
P<0.003
相对
减少
47%
60%
对照组
19%
甲强龙组
• 甲强龙组: 125mg, 40例 • 安慰剂组: 3mlNS, 49例
急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流 量峰值
Lin et al, 1999 : Annals of Emergency Medicine 33(5), 487-493.
糖皮质激素－口服用药
• 急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮 喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口 服糖皮质激素,以防止病情恶化。
• 一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松 、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。
• 对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔 天清晨顿服给药的方式 。
•
中华医学会《支气管哮喘防治指南）
广西壮族自治区人民医院（交流课件）
糖皮质激素 在哮喘急性发作期的应用
哮喘
危险因素
哮喘急性加重
炎症
气道高反应性
症状
气流阻塞
早期
支气管收缩 组胺
(已存在的介质)
晚期
炎症
细胞因子, PG, LT, PAF (新形成的介质)
慢性
肺组织吸引嗜酸性粒细胞 和中性粒细胞 (恶性循环)
甲强龙每6小时给药一次，而氢化可的松每4小时需给药一次
甲强龙 ：较高的肺部浓度
治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是 等剂量强的松龙药物浓度的5倍
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
2.5
5
7.5
血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug
10
12.5
强的松龙
甲强龙
与肺内受体的亲和力
甲强龙 : 1190
强的松龙 : 210 地塞米松 : 710
•
中华医学会《支气管哮喘防治指南）
甲强龙 ：起效迅速、给药方便
Klaustermeyer 1976 : «甲强龙给药后2小时，病人肺功能即有所改善，给药后4到6小时达峰值 » McFadden 1976 : « 成年哮喘病人静脉使用氢化可的松250 mg - 500 mg 或1000 mg后6小时 ，病人并未获益 »
FEV1改善率(％)
75
P<0.01(与治疗前相比)
*
*
*
65
*
**
55
* *
45
* 35
高剂量组: 125mg q6h
25
中剂量组: 40mg q6h
低剂量组: 15mg q6h
15
1
2
3
4
5
6
7
Haskell et al, 1983
25位哮喘病人在接受哮 喘标准治疗后双盲随机 分成三组，共治疗三天
GC：最有效的抗变态反应炎症药物
数量 （凋亡）
。。。 。。嗜酸性细胞
细胞因子介质 上皮细胞
细胞因子
炎 症 细 数量 胞
Ｔ-淋巴细胞
内皮细胞 渗漏 结
糖皮质激素
构
细
肥大细胞
气道平滑肌 ２受体 胞
wk.baidu.com 细胞因子
巨噬细胞
腺体
腺体分泌
数量
树突状细胞
为何需要激素治疗？
• 糖皮质激素(简称激素)是最有效的抗变态反应炎症 的药物。
急性加重时的主要治疗: • 反 复 吸 入 快 速 起 效 的 β 2-受 体 激 动 剂 • 早期开始全身使用糖皮质激素 • 供氧
通过测定肺功能密切监测治疗反应
糖皮质激素-口服和静脉用药
• 用于糖皮质激素吸入治疗无效者 • 急性发作，病情较重者应早期口服糖皮质激素 • 严重哮喘发作应及早静脉用药 • 大剂量、短疗程 • 病情控制后及时减量、停药 • 减少全身不良反应和皮质类固醇依赖
（GINA，2004年）
初步评估 病 史 、 体 检 、 PEF或 FEV1
初始治疗 支气管扩张剂、吸氧
反应良好
1-2小 时 内 反 应 不 完 全
1小 时 内 反 应 不 好
病情稳定可出院
加用全身糖皮质激素
入 住 ICU 加用全身糖皮质激素
改善
无改善
出院
收 住 ICU
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
Baxter - Rousseau, 1979
原因可能有 : - 甲强龙在支气管肺泡中的滞留时间较长 (清除率较小) - 甲强龙有滞留于肺泡上皮渗液(ELF)中的倾向 - 脂溶性高有利于组织转运 (甲强龙 : C 6位上为甲基)
Greos, 1990
足量甲强龙显著改善肺功能
甲强龙125mg在治疗第1、2天即显著改善FEV1达50％以上
目的 :
哮喘病人使用糖皮质激素后，数小时即可见效。本研究检测了成人急性哮喘发 作时，静脉给予甲强龙在较短时间内（2小时）病人呼气流速能否明显改善。
方法: 随值机小、于双50盲%、预安期慰值剂的对病照人研参究与，本共研有究5。6例使用2激动剂气雾剂后，呼气流速峰
• 其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢,减少 白三烯和前列腺素的合成;抑制嗜酸性粒细胞的趋 化与活化;抑制细胞因子的合成;减少微血管渗漏;增 加细胞膜上β2受体的合成等。
• 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。
何时需要激素治疗？
哮喘控制
急性发作期期的处 理
轻度 中度 重度
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
（GINA，2006年）
1h后再评估
• 评估为中度发作的治疗： • －氧疗
• －每60min吸入β2激动剂和抗胆碱能药物
• －口服皮质激素 • 评估为严重发作的治疗： • －氧疗
• －吸入β2激动剂和抗胆碱能药物
• －全身性激素，等
严重支气管哮喘急性发作处理
严重哮喘发作是需要紧急处理的医学急症
糖皮质激素－静脉用药
• 严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予大剂量琥 珀酸氢化可的松(400~1000mg/d)或甲基泼尼松龙 (80~160mg/d)。
• 无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期(3~5天)内停药;
• 有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状 后改为口服给药,并逐步减少激素用量。
• 地塞米松抗炎作用较强,但由于血浆和组织中半衰 期长,对脑垂体－肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量 避免使用或短时间使用。
（GINA，2006年）
初步评估
• 病史 • 体检 • 心率 • 呼吸频率 • PEF or FEV1 • 血氧饱和度 • 血气分析
哮喘发作的管理：医院治疗流程图
（GINA，2006年）
初步评估
• 吸氧：使血氧饱和度≥ 90%； • 吸入激动剂持续1h； • 如果没有出现立即反应，或病人近期口
服激素，或出现严重发作，应使用全身 性激素；
甲强龙显著减少急性哮喘的住院率
由于甲强龙显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用
50
住 院 30 率
% 10
P<0.003
相对
减少
47%
60%
对照组
19%
甲强龙组
• 甲强龙组: 125mg, 40例 • 安慰剂组: 3mlNS, 49例
急诊科胃肠外给予甲强龙可快速改善哮喘病人呼气流 量峰值
Lin et al, 1999 : Annals of Emergency Medicine 33(5), 487-493.
糖皮质激素－口服用药
• 急性发作病情较重的哮喘或重度持续(4级)哮 喘吸入大剂量激素治疗无效的患者应早期口 服糖皮质激素,以防止病情恶化。
• 一般使用半衰期较短的糖皮质激素,如泼尼松 、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。
• 对于糖皮质激素依赖型哮喘,可采用每天或隔 天清晨顿服给药的方式 。
•
中华医学会《支气管哮喘防治指南）