护理文件的书写 PPT课件
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体温单
眉兰自动生成。准确输入:入院、出院、手术、分娩、转入、 死亡时间。(看似简单,却非常关键,是医疗纠纷的焦点)
请假、外出、拒测、机动空格按规定输入。不前后矛盾, T、P、R、BP不遗漏,异常情况要记清下列符号使用 :
↓ 、H、0、R 、*、E、人工冬眠等的用法
Page 6
Page 22
5: 20发现患者心率136次/m in, 确诊为急性左心衰竭。查看护理记 录, 护士仅记录当时患者的主诉,
未测量并记录心率、呼吸, 这样 不利于医生、护士责任的确定 和区分, 一旦延误抢救时机, 将 引发纠纷。
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其原因: 一是护士的业务水平低, 找 不到护理的重点; 二是护士过多依 赖陪护, 没有亲自观察, 缺乏与患者 沟通, 不能了解患者的真实需求; 三 是只遵循护理常规, 体现不出病种 差异和个体差
历。
Page 14
现阶段护理记录中的问题
1. 对护理记录的重要性认识不足, 由于护士长期缺编, 长期的超负荷 工作, 疲劳感和工作压力增加, 导致 负性情绪上升, 书写记录成为一种 被动完成的任务, 甚至认为是一种 包袱。
Page 15
2.记录书写不规范 、字迹潦草、涂 改、刀刮、标点符号应用不准确, 一旦发生纠纷其可信度会大打折扣。 记录连续性差 护理记录内容泛化, 连续性差, 甚至前后矛盾; 重点不突 出, 看不出想表达的内容或有价值 的东西, 书写缺乏逻辑性。
Pห้องสมุดไป่ตู้ge 20
有的护士病情发生变化记录不及时, 无 时间记录或时间记录不准确, 说明护士 病情观察不细致、责任心不强。有的 护士仅报告医生患者的主诉, 未报告患 者的生命体征等疾病特征性的变化
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5.有的护士仅报告医生患者的主诉, 未报告患者的生命体征等疾病特征 性的变化,如:患者2: 00 诉胸闷喘 憋, 报告医生, 遵医嘱给予喘定。3: 00患者仍感胸闷喘憋, 护士报告医 生患者仍感胸闷喘憋, 医生未查看 患者,给护士继续观察的口头医嘱
护理文件的书写
Page 1
护理文件 是住院病历的一部分,
包括:体温单、医嘱单、围手术护 理计划单、护理记录单、入院评估、 护理计划单、翻身卡等。
Page 2
护理记录 是具有法律意义的原始
资料, 尤其是涉及到医疗纠纷案件 时, 它是支持医院、医生、护士公 正评价事实的关键证据, 是护士能 否从纠纷中摆脱, 证明自己无过错 的重要法律依据。
Page 3
护理记录 它不仅反映了护士在观 察、诊疗、护理患者过程中的护理 行为, 体现了护理工作质量, 也是衡 量护士工作责任心、技术水平的依 据。同时也能明确责任,医护之间, 护护之间。
Page 4
书写基本规范;
1. 客观、真实、准确、及时、完整。做所写的、写所做的。 2. 蓝黑墨水书写。 3. 中文和医学术语。使用统一的度量衡。 4. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确,
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如意识判断,瞳孔大小、左右肢体, 还有转科记录中, 两科之间护理记 录对患者意识状态判断不一致,或 个别病情不符。医生开具医嘱时间 与护士执行时间不相符, 有时由于 医生疏忽将时间开错, 护士又忽视 了医嘱开出的具体时间, 导致与事 实不符。
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缺乏时间观念,
报告医生的记录 时间对于护士记 录非常重要, 它体 现护士的在岗情 况和敬业情况, 护 理记录书写规范 中要求要落实到 分钟。
医嘱单
1. 长期医嘱单 2. 长期备用医嘱单(执行流程) 3 . 临时医嘱单(有效时间 24小时内) 4. 临时备用医嘱单(有效时间12小时内)。过期未执行 用红墨水笔标注‘未用’。
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执行要求
正确执行医嘱 ,执行正确医嘱 非抢救情况下不得执行口头医嘱,抢 救结束立即补下医嘱,医生护士签名。 每班双人查对,执行后及时签名,皮 试签看皮试的时间,皮试阳性按规定 标识,合血输血双签名,执行签名时 间符合逻辑。签名符合依法执业管理。
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6.记录用语有问题 ,记录中使用结 论性用语和主观判断多, 缺乏观察 记录的正确性(真实性)。
如: 一般情况好、大小便正常、休息 好等。
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危重患者记录:记病情稳定、生命 体征平稳、 血压高、出血较多、 血糖偏高、 调整升压药物滴速等 不准确描述, 没有具体的数值,缺 乏观察和测量的客观数据记录。
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特别是上一班次采取治疗和护理措 施后在下一班次出现的结果, 下一 班次要准确记录患者的反应及变化 过程,有时需要连续几个班次记录, 而有的护士只遵循规定的护理记录 频次, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记录而出现前后不 连贯, 甚至矛盾的情况。
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3.危重病人护理记录, 疾病特点描述 不准确, 不能反映患者的真实情况, 连续性差。阶段性不强,记录中缺 乏护理问题、措施、效果的连续性 总结记录。有的简单重复某些指导, 如保持大便通畅、饮食指导等, 看 不到落实的具体内容。
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抢救记录的抢救时间及措 施记录正确。时间具体到分 钟。 护理记录与输入药物名称、 剂量、液体量、滴数符合医 嘱,符合实际情况。病人出 量记录准确无缺漏。
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凡手术病人都要有手术护理记录单。 记录单各项内容填写完善。 器械护士,巡回护士签名正规。 手术护理记录单术后检查并归入病
Page 10
记录要求
记录单眉栏各项正确完整。 生命体征栏真实、客观、完善。 病情观察栏体现护理程序的应用(病
情观察、护理措施、护理效果)日 间2小时记录一次,夜间4小时记录 一次。
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病情观察体现专科护理特点、重要 信息(阳性体征、特殊检查、术前 告知等),重要护理措施 (意外 事件的防护、抢救措施)不能遗漏、 有病情变化要及时客观记录。
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执行单;打印后与医嘱核对,执
行者签名,时间符合逻辑,请假、 外出、欠费或拒输液要注明,并有 病人或家属签字附件,执行单按规 定时间保存。
条码单;打印规范,认真查对,
粘贴位置正确。
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危重病人护理记录单
是护士根据医嘱和病情对危重病 人住院期间护理过程的客观记录, 适用于抢救、危重、大手术及须严 密观察病情的病人。
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体温单
眉兰自动生成。准确输入:入院、出院、手术、分娩、转入、 死亡时间。(看似简单,却非常关键,是医疗纠纷的焦点)
请假、外出、拒测、机动空格按规定输入。不前后矛盾, T、P、R、BP不遗漏,异常情况要记清下列符号使用 :
↓ 、H、0、R 、*、E、人工冬眠等的用法
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5: 20发现患者心率136次/m in, 确诊为急性左心衰竭。查看护理记 录, 护士仅记录当时患者的主诉,
未测量并记录心率、呼吸, 这样 不利于医生、护士责任的确定 和区分, 一旦延误抢救时机, 将 引发纠纷。
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其原因: 一是护士的业务水平低, 找 不到护理的重点; 二是护士过多依 赖陪护, 没有亲自观察, 缺乏与患者 沟通, 不能了解患者的真实需求; 三 是只遵循护理常规, 体现不出病种 差异和个体差
历。
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现阶段护理记录中的问题
1. 对护理记录的重要性认识不足, 由于护士长期缺编, 长期的超负荷 工作, 疲劳感和工作压力增加, 导致 负性情绪上升, 书写记录成为一种 被动完成的任务, 甚至认为是一种 包袱。
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2.记录书写不规范 、字迹潦草、涂 改、刀刮、标点符号应用不准确, 一旦发生纠纷其可信度会大打折扣。 记录连续性差 护理记录内容泛化, 连续性差, 甚至前后矛盾; 重点不突 出, 看不出想表达的内容或有价值 的东西, 书写缺乏逻辑性。
Pห้องสมุดไป่ตู้ge 20
有的护士病情发生变化记录不及时, 无 时间记录或时间记录不准确, 说明护士 病情观察不细致、责任心不强。有的 护士仅报告医生患者的主诉, 未报告患 者的生命体征等疾病特征性的变化
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5.有的护士仅报告医生患者的主诉, 未报告患者的生命体征等疾病特征 性的变化,如:患者2: 00 诉胸闷喘 憋, 报告医生, 遵医嘱给予喘定。3: 00患者仍感胸闷喘憋, 护士报告医 生患者仍感胸闷喘憋, 医生未查看 患者,给护士继续观察的口头医嘱
护理文件的书写
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护理文件 是住院病历的一部分,
包括:体温单、医嘱单、围手术护 理计划单、护理记录单、入院评估、 护理计划单、翻身卡等。
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护理记录 是具有法律意义的原始
资料, 尤其是涉及到医疗纠纷案件 时, 它是支持医院、医生、护士公 正评价事实的关键证据, 是护士能 否从纠纷中摆脱, 证明自己无过错 的重要法律依据。
Page 3
护理记录 它不仅反映了护士在观 察、诊疗、护理患者过程中的护理 行为, 体现了护理工作质量, 也是衡 量护士工作责任心、技术水平的依 据。同时也能明确责任,医护之间, 护护之间。
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书写基本规范;
1. 客观、真实、准确、及时、完整。做所写的、写所做的。 2. 蓝黑墨水书写。 3. 中文和医学术语。使用统一的度量衡。 4. 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确,
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如意识判断,瞳孔大小、左右肢体, 还有转科记录中, 两科之间护理记 录对患者意识状态判断不一致,或 个别病情不符。医生开具医嘱时间 与护士执行时间不相符, 有时由于 医生疏忽将时间开错, 护士又忽视 了医嘱开出的具体时间, 导致与事 实不符。
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缺乏时间观念,
报告医生的记录 时间对于护士记 录非常重要, 它体 现护士的在岗情 况和敬业情况, 护 理记录书写规范 中要求要落实到 分钟。
医嘱单
1. 长期医嘱单 2. 长期备用医嘱单(执行流程) 3 . 临时医嘱单(有效时间 24小时内) 4. 临时备用医嘱单(有效时间12小时内)。过期未执行 用红墨水笔标注‘未用’。
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执行要求
正确执行医嘱 ,执行正确医嘱 非抢救情况下不得执行口头医嘱,抢 救结束立即补下医嘱,医生护士签名。 每班双人查对,执行后及时签名,皮 试签看皮试的时间,皮试阳性按规定 标识,合血输血双签名,执行签名时 间符合逻辑。签名符合依法执业管理。
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6.记录用语有问题 ,记录中使用结 论性用语和主观判断多, 缺乏观察 记录的正确性(真实性)。
如: 一般情况好、大小便正常、休息 好等。
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危重患者记录:记病情稳定、生命 体征平稳、 血压高、出血较多、 血糖偏高、 调整升压药物滴速等 不准确描述, 没有具体的数值,缺 乏观察和测量的客观数据记录。
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特别是上一班次采取治疗和护理措 施后在下一班次出现的结果, 下一 班次要准确记录患者的反应及变化 过程,有时需要连续几个班次记录, 而有的护士只遵循规定的护理记录 频次, 没有根据具体情况连续记录, 甚至凭主观想象记录而出现前后不 连贯, 甚至矛盾的情况。
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3.危重病人护理记录, 疾病特点描述 不准确, 不能反映患者的真实情况, 连续性差。阶段性不强,记录中缺 乏护理问题、措施、效果的连续性 总结记录。有的简单重复某些指导, 如保持大便通畅、饮食指导等, 看 不到落实的具体内容。
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抢救记录的抢救时间及措 施记录正确。时间具体到分 钟。 护理记录与输入药物名称、 剂量、液体量、滴数符合医 嘱,符合实际情况。病人出 量记录准确无缺漏。
Page 13
凡手术病人都要有手术护理记录单。 记录单各项内容填写完善。 器械护士,巡回护士签名正规。 手术护理记录单术后检查并归入病
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记录要求
记录单眉栏各项正确完整。 生命体征栏真实、客观、完善。 病情观察栏体现护理程序的应用(病
情观察、护理措施、护理效果)日 间2小时记录一次,夜间4小时记录 一次。
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病情观察体现专科护理特点、重要 信息(阳性体征、特殊检查、术前 告知等),重要护理措施 (意外 事件的防护、抢救措施)不能遗漏、 有病情变化要及时客观记录。
Page 8
执行单;打印后与医嘱核对,执
行者签名,时间符合逻辑,请假、 外出、欠费或拒输液要注明,并有 病人或家属签字附件,执行单按规 定时间保存。
条码单;打印规范,认真查对,
粘贴位置正确。
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危重病人护理记录单
是护士根据医嘱和病情对危重病 人住院期间护理过程的客观记录, 适用于抢救、危重、大手术及须严 密观察病情的病人。