晚期结直肠癌的治疗
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化疗联合靶向药物的最佳方案 序贯还是同时 ？
治疗的理想期限多长 － stop and go ? “ stop ” 是全停还是用氟嘧啶类药物、雷替曲噻、或
靶向药维持 ？ 如何实现真正的个体化 ？
-- 理想模式：量体裁衣，最大获益，最小毒性
结直肠癌个体化治疗的问题
分子分型筛选出化疗获益人群 1.辅助治疗--II期患者是首要目标人群 2.解救治疗—选择患者适合的药物 5Fu、CPT-11、Oxaliplatin、Cetuximab、Bevacizumab
▪ 方案：
IFL，FOLFOX，FOLFIRI，IROX，FOLFOXIRI 或＋贝伐单抗，＋西妥昔单抗 ……
晚期大肠癌的化疗
▪ 旧模式：“化疗－疾病进展－更换化疗方案” --肿瘤不息，化疗不止
▪ 新观念：晚期肠癌是 “慢性病”，难以治愈 重点是控制肿瘤发展 ，提高生活质量 --患者与肿瘤共存
晚期大肠癌治疗的策略
Progression-free survival in eligible patients
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 ON
125 171 115 171
HR= 0.77; CI: 0.60-1.00, p=0.041
Periop CT
+8.1% At 3 years
Nordlinger B annnals of oncology 2009
不可切除肝转移新辅助治疗的作用
有效率↑→切除率↑→生存率↑
转移性结直肠癌的治疗
1、新辅助治疗 2、解救治疗
晚期大肠癌的治疗 从单药到多种选择 - 整体规划治疗之路
▪ 药物:
5-Fu, 希罗达，S1，草酸铂，CPT-11，雷替曲塞 贝伐单抗，西妥昔单抗 …..
Surgery only
36.2% 28.1%
1
2
3
4
Number of patients at risk :
83
57
37
22
115
74
43
21
(years)
5
6
8 5 Nordlinger et al. ASCO 2007
可切除 → 不可切除 ?
EORTC40983:术前化疗后RECIST缓解率
潜在的结肠癌疗效预测标志物
药物
Fluoropyrimidines Irinotecan Oxaliplatin EGFR antibodies
VEGF inhibitors
Geneቤተ መጻሕፍቲ ባይዱal
标记物
TS, DPD*, TP, MSI, MTHFR expression/polymorphisms
UGT polymorphisms*, MSI, transporter polymorphisms
Complete response: Partial response:
7 (3.8%) 73 (40.1%)
Stable disease:
64 (35.2%)
Progressive disease:
12 (6.6%)
8 progressed after 3-4 cycles, 3 were resected 4 progressed after 6 cycles, 1 was resected
转移性结直肠癌的治疗进展
肿瘤内科医生面临的问题
治疗目的：治愈 ？ 姑息性 ？ 患者状况：年龄、ECOGPS 方案选择：强与弱、疗效与毒性、标准方案与改良方案 NCCN 指南 和 个体化
整体规划 权衡利弊
转移性结直肠癌的治疗
1、新辅助治疗 2、解救治疗
可切除: 10-20%
不可切除: 80-90%
EORTC intergroup trial 40983
R a
FOLFOX4 Surgery FOLFOX4
n
6 cycles
d
o
(3 months)
6 cycles (3 months)
m
iz
Surgery
e
N=364 patients
Nordlinger et al. ASCO 2007 Lancet 2008
▪ 开始就要综合考虑整体规划治疗 ▪ 权衡各个治疗阶段疗效和毒性的利弊
整体规划 合理安排
选择一线治疗方案时，要计划好后续治疗的选择 不能治愈者，一个方案不一定用到疾病进展，可以在疾
病进展前更换为下一个治疗方案； 强烈治疗与维持治疗期交替 -- 治疗的时限问题
维持治疗问题 有可能治愈者，如肝转移，可以选择强烈方案，
缩小肿瘤，增加R0切除的机会。
规划治疗的具体环节
▪ 根据治疗前后病灶的部位、大小和数目，决定后续治疗 ▪ 根据体力状况，个体化选择方案，计划好各个时期可能
使用的药物 ▪ 了解药物相关毒性，主动采取方案干预以降低毒性 ▪ 开始时尽可能选择较为强烈的治疗，即联合化疗+靶向药物
治疗方案的选择
化疗是 “三药联合” 还是 “二药联合” ；
Not evaluable
26 (14.3%)
Ineligible
7
Benign lesion
3
<3 cycles
12
No follow-up measures
4
Nordlinger B, et al. ASCO 2007 Abstract LBA5
新辅助化疗应注意
▪ 手术不能切除的肝转移
• 要严密监控新辅助化疗，病灶一旦可以切除， 应尽快手术；
过去: 影响切除的因素如转移灶的大小、位置、数目、肝外转移
现在： 不同的中心,可切除标准不一样 手术的两个前提条件: 手术的安全性: 手术后的残余肝脏﹥30%（40%） 手术的彻底性: 手术能达到R0的切除
Nordlinger B. Annals of oncology,2009
可切除肝转移新辅助化疗的作用
• 不要过分等待最佳疗效的出现，术前过多的化疗会导致 肝损伤，手术的过度推迟，会延误手术时机；
▪ 手术能切除的肝转移
• 可以术前化疗，避免过度
可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗
多发转移 转移癌﹥５cm 同时性肝转移 原发癌的N分期 CEA、CA199水平
存在≧2危险因素，最好采用新辅助治疗
五年生存 30-40%
1-2%
新辅助治疗
利：有效率-切除率-生存期 弊：脏器毒性、化疗CR后，80％肿瘤仍然存在，
医生难判断切除的位置和边界， 使可切除变为“不可切除”； 手术时机 －新辅助化疗是把“双刃剑” 可切除 -- 新辅助治疗 ？ 不可切除 -- 新辅助治疗 ！
结直肠癌肝转移可切除的定义
治疗的理想期限多长 － stop and go ? “ stop ” 是全停还是用氟嘧啶类药物、雷替曲噻、或
靶向药维持 ？ 如何实现真正的个体化 ？
-- 理想模式：量体裁衣，最大获益，最小毒性
结直肠癌个体化治疗的问题
分子分型筛选出化疗获益人群 1.辅助治疗--II期患者是首要目标人群 2.解救治疗—选择患者适合的药物 5Fu、CPT-11、Oxaliplatin、Cetuximab、Bevacizumab
▪ 方案：
IFL，FOLFOX，FOLFIRI，IROX，FOLFOXIRI 或＋贝伐单抗，＋西妥昔单抗 ……
晚期大肠癌的化疗
▪ 旧模式：“化疗－疾病进展－更换化疗方案” --肿瘤不息，化疗不止
▪ 新观念：晚期肠癌是 “慢性病”，难以治愈 重点是控制肿瘤发展 ，提高生活质量 --患者与肿瘤共存
晚期大肠癌治疗的策略
Progression-free survival in eligible patients
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 ON
125 171 115 171
HR= 0.77; CI: 0.60-1.00, p=0.041
Periop CT
+8.1% At 3 years
Nordlinger B annnals of oncology 2009
不可切除肝转移新辅助治疗的作用
有效率↑→切除率↑→生存率↑
转移性结直肠癌的治疗
1、新辅助治疗 2、解救治疗
晚期大肠癌的治疗 从单药到多种选择 - 整体规划治疗之路
▪ 药物:
5-Fu, 希罗达，S1，草酸铂，CPT-11，雷替曲塞 贝伐单抗，西妥昔单抗 …..
Surgery only
36.2% 28.1%
1
2
3
4
Number of patients at risk :
83
57
37
22
115
74
43
21
(years)
5
6
8 5 Nordlinger et al. ASCO 2007
可切除 → 不可切除 ?
EORTC40983:术前化疗后RECIST缓解率
潜在的结肠癌疗效预测标志物
药物
Fluoropyrimidines Irinotecan Oxaliplatin EGFR antibodies
VEGF inhibitors
Geneቤተ መጻሕፍቲ ባይዱal
标记物
TS, DPD*, TP, MSI, MTHFR expression/polymorphisms
UGT polymorphisms*, MSI, transporter polymorphisms
Complete response: Partial response:
7 (3.8%) 73 (40.1%)
Stable disease:
64 (35.2%)
Progressive disease:
12 (6.6%)
8 progressed after 3-4 cycles, 3 were resected 4 progressed after 6 cycles, 1 was resected
转移性结直肠癌的治疗进展
肿瘤内科医生面临的问题
治疗目的：治愈 ？ 姑息性 ？ 患者状况：年龄、ECOGPS 方案选择：强与弱、疗效与毒性、标准方案与改良方案 NCCN 指南 和 个体化
整体规划 权衡利弊
转移性结直肠癌的治疗
1、新辅助治疗 2、解救治疗
可切除: 10-20%
不可切除: 80-90%
EORTC intergroup trial 40983
R a
FOLFOX4 Surgery FOLFOX4
n
6 cycles
d
o
(3 months)
6 cycles (3 months)
m
iz
Surgery
e
N=364 patients
Nordlinger et al. ASCO 2007 Lancet 2008
▪ 开始就要综合考虑整体规划治疗 ▪ 权衡各个治疗阶段疗效和毒性的利弊
整体规划 合理安排
选择一线治疗方案时，要计划好后续治疗的选择 不能治愈者，一个方案不一定用到疾病进展，可以在疾
病进展前更换为下一个治疗方案； 强烈治疗与维持治疗期交替 -- 治疗的时限问题
维持治疗问题 有可能治愈者，如肝转移，可以选择强烈方案，
缩小肿瘤，增加R0切除的机会。
规划治疗的具体环节
▪ 根据治疗前后病灶的部位、大小和数目，决定后续治疗 ▪ 根据体力状况，个体化选择方案，计划好各个时期可能
使用的药物 ▪ 了解药物相关毒性，主动采取方案干预以降低毒性 ▪ 开始时尽可能选择较为强烈的治疗，即联合化疗+靶向药物
治疗方案的选择
化疗是 “三药联合” 还是 “二药联合” ；
Not evaluable
26 (14.3%)
Ineligible
7
Benign lesion
3
<3 cycles
12
No follow-up measures
4
Nordlinger B, et al. ASCO 2007 Abstract LBA5
新辅助化疗应注意
▪ 手术不能切除的肝转移
• 要严密监控新辅助化疗，病灶一旦可以切除， 应尽快手术；
过去: 影响切除的因素如转移灶的大小、位置、数目、肝外转移
现在： 不同的中心,可切除标准不一样 手术的两个前提条件: 手术的安全性: 手术后的残余肝脏﹥30%（40%） 手术的彻底性: 手术能达到R0的切除
Nordlinger B. Annals of oncology,2009
可切除肝转移新辅助化疗的作用
• 不要过分等待最佳疗效的出现，术前过多的化疗会导致 肝损伤，手术的过度推迟，会延误手术时机；
▪ 手术能切除的肝转移
• 可以术前化疗，避免过度
可切除肝转移癌是否都应新辅助治疗
多发转移 转移癌﹥５cm 同时性肝转移 原发癌的N分期 CEA、CA199水平
存在≧2危险因素，最好采用新辅助治疗
五年生存 30-40%
1-2%
新辅助治疗
利：有效率-切除率-生存期 弊：脏器毒性、化疗CR后，80％肿瘤仍然存在，
医生难判断切除的位置和边界， 使可切除变为“不可切除”； 手术时机 －新辅助化疗是把“双刃剑” 可切除 -- 新辅助治疗 ？ 不可切除 -- 新辅助治疗 ！
结直肠癌肝转移可切除的定义