深静脉血栓形成(DVT)的三大因素PPT课件

• 1936年作为抗凝剂首次用于人类。
• 是一种多糖链混合物，分子量在5，000—30，000D
之间，经化学或酶促解聚后，可分解为分子量在
4，000—6，500D之间的化合物，即低分子肝素。
• UFH通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而发挥抗凝作
用，但这种作用是非特异性的，血浆蛋白可与AT-
Ⅲ竞争性结合UFH，从而减弱其抗凝活性，导致
UFH生物利用度下降。
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普通肝素（UFH）
• 半衰期较短，约1小时 • 用药过量可致自发性出血，表现为黏膜出血（血
尿、消化道出血）、关节积血和伤口出血等，故 用药期间应监测出、凝血时间（BT、CT）或部 分凝血活酶时间（PTT），若CT>30分钟或 PTT>100秒均表明用药过量。 • 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常 1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。
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静脉壁损伤
• 静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它 能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑 制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成 一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺 素具有强烈的抗血小板聚集和扩张血管 的作用。
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血液高凝状态
• 血液高凝状态的发生包括先天性和后 天性两种，过去一百多年来，人们的研 究重点主要是后天性因素。几十年来， 先天性凝血疾病的发生已逐渐被人们所 认识。
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检查和诊断
临床医师根据急性下肢DVT的临床表 现，均可作出初步诊断，但要确诊该病和 了解病变范围及程度，还需依靠下列检查 方法： • 静脉造影 • 血管彩色多普勒
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静脉造影
• 在诊断急性下肢DVT方面准确性最高， 是诊断金标准；但却是一种创伤性检查， 有一定的并发症。
• 早在1942年Homan就指出，静脉造影会 导致血栓形成。
• 目前已取代静脉造影而成为急性下肢DVT的主要 检查方法。
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治疗
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急性下肢DVT的治疗
• 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 手术治疗 • 介入放射治疗
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抗凝治疗
• 普通肝素（UFH） • 低分子肝素（LMWH） • 华法令（Warfrin）
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普通肝素（UFH）
• 1916年由Maclean发现。
• 血栓抑制剂的缺乏： • 血纤维蛋白原异常： • 纤维蛋白溶解异常：
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DVT的临床表现和分型
• 周围型 • 中央型 • 混合型 • 股青肿
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周围型
• 血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即 将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。
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中央型
• 血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静 脉曲张。
• 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘 车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极 易引起下肢DVT。
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静脉壁损伤
• 在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最 佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中， 含有大量的肝素，因此它具有良好的抗 凝作用，并能防止血小板的黏附。
• 内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝 作用的蛋白质C的存在。
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பைடு நூலகம் 普通肝素的用法
• 5%G·S 500ml + 肝素 10，000IU 静滴维持24小时
• N·S 100 ml + 肝素 5，000IU 静滴，1小时内滴完，每天2次
• 使用肝素是应维持凝血时间在正常值的2倍 左右
• 持续用药7—10天
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低分子肝素（LMWH）
• 1980年由Holmen首先报道。 • 分子量4，000—6，500D • 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的
病因
1856年，Virchow提出深静脉血栓形成 （DVT）的三大因素
（1） 血流滞缓 （2） 静脉壁损伤 （3） 血液高凝状态
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血流滞缓
• 1985年，Kakkar指出血流滞缓可能是造成血 栓形成的重要因素。他的研究发现，静脉淤 血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚， 并由于细胞的破坏而释放血清素和组织胺， 这些物质均可诱发血栓的形成。
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华法令（Warfrin）
• 为香豆素类口服抗凝药 • 其抗凝活性通过阻断维生素K环氧化物
转变为氢醌形式，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ的γ-羟化作用产生障碍，导致产 生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的 前体，从而抑制血液凝固。
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华法令的用法
• 华法令口服后12—24小时出现抗凝血作用，其半衰 期长，约为40—50小时，因此若由肝素改口服华法 令时必须在停用肝素前24小时给予，以保持抗凝的 连续性。
• 1976年Albrechtsson和Olsson的研究也证 实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成。
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血管彩色多普勒
• 是一种无创伤性检查方法，既可了解深静脉血栓 形成的范围和程度，又可测定深静脉系统血流速 度的变化。
• 1991年Grosser做了一个有关彩色多普勒超声和静 脉造影对急性下肢DVT诊断价值的研究，发现两 者之间无明显差异，彩超诊断的敏感性和特异性 在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形 成达到96%。
影响，低剂量LMWH即能发挥出色的抗凝活性。 • 半衰期较长，为UFH的2—4倍。 • 皮下注射，可根据体重调整剂量，不需要实验室
监测，即使在门诊治疗也非常安全。 • 出血危险性小
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低分子肝素的用法
• 每10公斤体重予0．1ml腹壁皮下注射 （每0．1ml相当于？？AXaIU）
• 持续用药7—10天
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混合型
• 血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静 脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较 困难。
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股青肿
• 当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患 肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引 起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。
• 表现为患肢剧烈疼痛，明显肿胀，皮肤 紫绀，足部动脉搏动消失，全身中毒反 应明显，体温多超过39℃ ，常出现肢体 坏疽。
• 开始时可予3mg，每天2次。2天后根据凝血酶原时 间（PT）或凝血酶原活性来确定维持量。
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后天性高凝状态
• 组织和细胞的损伤——见于休克、创伤、手 术、组织坏死和输血反应等
• 药物所致——见于长期使用雌激素导致血管 内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生 肝素血小板抗体
• 疾病所致——见于红细胞增多症、白血病、 癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、 红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等
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先天性高凝状态