肺栓塞诊断与预防策略

手术, 肿瘤,妊娠/避孕药, ATIII, APC, PS, APS等
高度危险 中度危险 低度危险
淤滞
高凝
内膜 损伤
创伤,手术, 既往 DVT等
➢ APC抵抗症：因子V Leiden突变 (A506G) 西方国家 ➢ 凝血酶原基因G20210A变异 ➢ 抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏 ➢ 先天性异常纤维蛋白原血症 ➢ 血栓调节因子（thrombomodulin）异常 ➢ 高同型半胱氨酸血症 （hyperhomocysteinemia） ➢ 抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） ➢ 纤溶酶原激活物抑制因子过量 ➢ 纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症
注：516例国人急性PTE分析
VTE的红色报警信号
下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难，低氧，但患者能够平卧 不明原因胸痛，咯血或晕厥 不明原因低血压/休克或心脏骤停 首次出现右心负荷增加的心电图改变 不明原因肺动脉高压及右室增大 胸片肺野有圆形或有楔状阴影 心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳 上述表现与原基础心肺等疾病不相称 上述表现发生在手术较长制动后 首次下地活动发生
简单而有效的判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性
D-Dimer
D-dimer检测VTE敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定D-dimer，可以安全地排除VTE患 病概率低度或中度的患者；预测值大于99.5%；
对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除VTE价值有限;
使用ELISA 高度敏感的检测方法
下肢DVT诊断的临床特征评分
临床特征
肿瘤 瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床＞3天，或大手术后12周内 沿深静脉走行的局部压痛 整个下肢的水肿 与健侧相比，小腿肿胀＞3cm（胫骨粗隆下10cm处测量） 既往有DVT病史 凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 其他诊断（可能性大于或等于DVT）
MDS DIC
PNH 真性红细胞 增多症 巨球蛋白血症 血栓闭塞性脉 管炎 血栓性血小板 减少性紫癜 慢性炎性肠病 肠道感染 韦格纳肉芽肿
诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断
CTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、 MRPA或PAA
寻找急性PTE成因
疑诊
确诊 求因
诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断
对每位患者应进行 VTE危险因素评价
卧床,旅行,手术, 心力衰竭等
上述情况提示发生 DVT-PTE
当VTE高危者（特别是在围手术期） 不明原因出现以下表现时，应警惕 DVT-PTE发生，应及时进行ABG， EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检 查。
动脉血气分析
低氧血症、肺泡动脉血氧分压差 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 20%的患者血气分析结果正常
心电图
疑诊可采取以下两种方法
1 评分法 2 临床经验评估法
PTE临床可能性评分（Wells方法）
既往PTE或DVT病史 心率大于100次/分 近期手术或卧床 DVT临床体征 诊断为其他疾病的可能性小于PTE
1.5分 1.5分 1.5分 3.0分 3.0分
预测可能性分级
低度可能0～1分；中度可能2 ～6分；高度可能≥7分。
评分
1 1 1 1 1 1 1 1 1 -2
临床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3分。若双侧下肢均有症状，以 症状严重的一侧为准。
可疑PE首先须进行临床可能性评估
PE临床可能性评估：
临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有 胸膜样疼痛、咯血时：
a.是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断？ b.是否存在高度危险因素？ PE临床低度可能性：neither PE临床中度可能性：a or b PE临床高度可能性：a and b
CLINICAL FEATURES chameleon
symptoms:
PTE 表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性
呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）
心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2％） 咯血（26％） 心悸（32.9％） 晕厥（13%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3％）
我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9％
外科手术 创伤/骨折 恶性肿瘤 急性心梗 充血性心衰 急性缺血性卒中 急性呼吸衰竭 脓毒血症 肾病综合征 结缔组织病 妊娠和避孕药 制动、卧床 中心静脉置管 既往VTE史
安装起搏器 冠脉造影 射频消融术 静脉曲张 高龄 肥胖 吸烟 脱水 激素治疗 血小板异常 高血压 糖尿病
SⅠQⅢTⅢ征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞
动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析
胸部X线平片
肺血管阻塞征
• 肺血管纹理变细、稀疏或消失
肺动脉高百度文库及右心扩大征
• 右下肺动脉干增宽或伴截断征 • 肺动脉段膨隆，右心室增大
继发改变
• 肺野局部浸润影 • 以胸膜为基底的实变影 (Hampton’s 隆起) • 患侧膈肌抬高，胸腔积液
UCG
• 经胸超声检查(TTE)
• 食道超声检查(TEE) • 诊断要点
间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常，TR，PH 直接征象：肺动脉腔内异常回声
诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 鉴别诊断
肺栓塞诊治与预防策略
诊断策略 危险因素评估 肺栓塞常见表现 VTE临床可能性评估（疑诊） PTE诊断（确诊） 确立血栓来源DVT（求因） PTE诊断路径及危险分层 规范治疗与预防
急性PTE临床可能性评估
低度
危险因素 、临床表现
中度
D-dimer、CXR、 ECG、 ABG
高度
确诊急性PTE